TÖÖAJAVÄLINE TÖÖ

Inimese tervisemure ei küsi kella. Maapiirkonnas töötades peab arst olema valmis tööajaväliseks pöördumiseks või koduvisiidiks. See on aset leidnud aastaid. Patsiendil ei jää muud üle kui pöörduda lähema meediku poole, ka meedikul ei jää muud üle kui tegutseda. Ei saa põhjenduseks tuua isikliku elu, soovi lihtsalt puhata või väikest perekondliku jalutuskäiku. Kui mõne aasta eest oli kiirabil otsene kohustus tagada teeninduspiirkonna patsientide tööajaväline teenindamine ja haiglasse transpordi korraldamine siis näib, et sellist kohust enam ei ole. Kiirabi reformimise käigus hakkab selle tegevus muutuma üha spetsiifilisemaks. Kui haigestub kiirabikeskusest kaugel asuv patsient on kiirabi poole pöördumisel sageli soovituseks üles otsida oma perearst ja seda sõltumata päevast ja kellaajast. Kui patsient saab kätte lähema meediku on tema poolt vaadatuna kõik hästi. Perearstivarustusega kuhu kuulub EKG, glükomeeter, testribad, ampullaarium põhiravimitega, tilkinfusioonilahused on võimalik lahendada paljud probleemid mis seni traditsiooniliselt kuulusid kiirabi tegevusalasse.Ilmneb, et tööajaväline arstiabi vajadus jaguneb kaheks : perearsti ja kiirabi spetsiifiliseks. Selge on ka see , et perearsti spetsiifiline probleem on paremini ikkagi lahendatav perearsti poolt, ja kiirabiline visiit jälle kiirabi poolt. Kui patsient on õnnelik, et sai perearsti tööajaväliselt kätte siis perearst reeglina mitte, kuna jääb teostamata nii mõnigi plaan, kannatab pereelu. Siit ilmnebki vajadus perearstivalve korraldamiseks. Võib väita, et põhilise varustuse ja hea tahtmise korral on võimalik perearsti poolt lahendada vähemalt pool senisest kiirabi tööst ja seda 8-10 x ökonoomsemalt. Eestis läbiviidud uurimuse alusel on enamus perearste selleks valmis, puuduvad vaid riiklikult läbimõeldud ja vastuvõetud poliitilised otsused. Järneval diagrammil ilmneb huvitav seos: mida kaugemal asub kiirabikeskus patsiendist seda vähem sinna väljasõite toimub. Väljasõitude arv on esitatud 1000 elaniku kohta. Erakorraliste haigusjuhtude esinemine 1000 elaniku kohta on aga küllaltki konstantne, oluline on erinevus väljasõitude arvus ( Pärnus on kiirabi visiite 1000 elaniku kohta 116, Varblas ja Tõstamaal vastavalt 3-4 x vähem). Seda erinevust põhjustab vahest maapiirkonna inimese kannatlikum meel ja ka abi saamine lähema meediku poolt.

MEELDEJÄÄVAMAD ERAKORRALISED PÖÖRDUMISED

2001

Aasta alguses on hea hakata täitma endale või teistele kunagi antud lubadusi. Tegevused, milleta saab küll päris hästi läbi ja mis ei ole hädavajalikud, on raske alustada aasta tavasekeldamiste ajal. Üheks selliseks lubaduseks nii kolleegidele kui endale on erakorraliste pöördumiste kirjapanek. See on vajalik mitmest aspektist: esiteks saab nii faktidega illustreerida maaperearsti töövälise aja pöördumisi ja neid esitada vastavatele instantsidele otsustamaks kas perearsti tööajaväline tegevus ja kättesaadavus väärib ka tasustamist; teiseks aga on kõik erakorralised pöördumised üksjagu huvitavad, reeglina on nad tekkinud ootamatult ja arstlikult on nende puhul tegevust ja mõtlemisainet parasjagu. See viimane asjaolu muuseas kompenseerib mõnevõrra oma koduste toimetuste katkijäämise esimest reaktsiooni. Olgu selleks siis just valmis saanud lõunasöök, naise ja lapsega varemalt plaanitud ühisüritus, lugemine ja eneseharimine, telerist põneva saate vaatamine, lihtsalt niisama olemine või magamine. Patsiendi tervisemure ei küsi ju kella.

Haigusjuhtude koostamisel proovin anda vastuse küsimustele:

MIS ON PÖÖRDUMISE PÕHJUSEKS

KES ON PATSIENT

MIS KELL JA NÄDALAPÄEVAL SEE ASET LEIDIS

HAIGUSPILT, SEISUNDI KIRJELDUS

ARSTLIK TEGEVUS

KAASNEVAD PATSIENDI, TEMA OMASTE KUI KA ARSTI JA TEMA PERELIIKMETE EMOTSIOONAALSED REAKTSIOONID

Ametilkus arstikeeles on sageli kasutusel tegevuste kirjeldus kolmandas isikus, a la stiilis :tehtud, nähtud, kuuldud jne. Siinkohal proovin seelest hoiduda, tegemist on ju kahe isiksuse - patsiendi ja arsti suhtega. Kuna ka arst on siiski ainult inimene leian vajaliku olevat ka emotsionaalsete reaktsioonide ja tundmuste kirjeldamise. Tagantjärgi neid kirjapandult meenutamine aitab vahest kaasa nii patsiendi -kui enesemõistmisel ja vähendades läbipõlemisohtu.

Internet on suurepärane keskkond sellise dünaamiliselt valmiva "tõsielukirjelduse" publitseerimiseks. Loomulikult hoidun isikuandmete avaldamisest, kuid info on piisav, et juhtu ka aastaid hiljem konkretiserida. Nüüd selgub endale üllatusena, et ka nende kirjapanek pakub rahuldust, ajakulu selleks on vahest mõned minutid päevas. Kuna materjal on kättesaadav kõigile, ootan väga nii meedikute kui mittemeedikute kommentaare, ka neid võiks ju publitseerida, olgu nad siis millised tahes. Kui kellelgi kolleegidest samast töösituatsioonist on vähegi tahtmist ja võimalust siis võiks nõnda ka oma tööajavälist meedikutööd kirja panna. Seda oleks huvitav lugeda, sellest võiks olla kasu ka koos vastavate instantsidega tööajavälise tegevuse ametlikul korraldamisel.

01.01.2001, esmaspäev, kell 14.45

11a POISS

VASAKU RANDMEPIIRKONNA LÕIKEHAAV

Uusaasta esimese päeva rahulikus koduses õhkkonnas pöördus ennast näitama umbes kella kolmepaiku päeval 11 a poiss koos vanema õega. Noorhärra oli proovinud esimest lund kui õnnetult katki läinud suusakepp vigastas teda vasakust randmest. Tekkis u. 4 cm pikkune haav randme sisepinnal, ulnaarsel suunaga pikki jäsemetelge. Haav mõõdukalt veritsev, servad laialt irevil, väljasopistunud nahaaluse rasvkoega. Teostatud haava desinfitseeriv töötlus 3% vesinikperoksiidiga, revisioon, lokaalne anesteesia lidokaiiniga, eemaldatud 2 võõrkeha kuuseokaste näol, resetseeritud veidi rasvkudet ja haav sutureeritud 5 pistega. Samas piirkonnas asuva N. ulnarise vigastuse sümptomatoloogia puudus. Haavale asetatud astelpajuõliga steriilne fikseeriv side. Poiss ise oli juhtunust ehmunud: ikkagi tema käsi, kole haav, valus, jookseb verd ja mis koolivaheaeg see nüüd on. Poisi õde on kena noor neiu, kes on meditsiinihuviline. Tema jälgis huvitatult tegevust ja esitas ka asjatundlike küsimusi. Patsiendi õe abikaasaa aga lohutas kannatanut nii nagu oskas. Arstina veidi ootasin ja samas pelgasin alanud aasta esimest patsienti, seda vahest mõningast ebausust. Kuid selline probleem pakkus rahuldust: konkreetne juhtum ja parajalt tegevust. Muuseas pöördus patsient siis kui olin parajasti dushi all ja minu abikaasa ning laps parajasti tegid lõunauinakut. Esmane rekatsioon oli kerge nõutus ja segadus, ennast kiiresti kuivatades lasksin peast läbi võimalike variante: külalised, abstinentsinähtudega alkohoolik, närviline ema kelle lapsel on palavik ja kodus pole rohtu. Peale probleemi lahendamist poole tunni pärast koju tagasinaastes oli emotsionaalne enesetunne hea.

01.01.2001, esmaspäev, kell 17.45

78 a. naine

KROONILISE BRONHIIDI ÄGENEMINE. PAREMPOOLNE BRONHOPNEUMOONIA. RASKE PULMOKARDIAALNE PUUDULIKUS

Pärastlõunasel ajal veidi pärast kella viite helistas 7 km kaugusel asuvast külast noorem naisterahvas, kes oli käinud vaatamas oma üksi väikeses majakeses elavat 78 a. naabrinaist. Naabrinaine kurtis õhupuudust ja ei jaksanud tugitoolilt tõusta. Helistaja oli mures patsiendi seisundist, et öö on tulekul, kodus pole rohtu mis aitaks, elatunud patsient elab üksi, tema lapsed on aga kaugel, äkki juhtub midagi ja mis peab üldse tegema. Asi tundus olema tõsine ja pidasin õigeks minna kohale, enne aga lõpetasime naise ja lapsega pidulikuma usaasta lõunasöögi.Patsienti läbivaadates ilmnes raske üldseisund, esines markantne ekspiratoorne düspnoe hingamissagedusega 45-50 x minutis, vähene akrotsüanoos. Seisund tasapisi süvenenud viimase kolme päeva jooksul. Patsient aga ennem ei lubanud kedagi kutsuda, lootes et seisund laheneb. Patsient püüab kõigest väest säilitada oma iseseisvust, ta kardab ka seda et lapsed viivad ta endajuurde. Kopsude auskultatsioonil obstruktiivsed märjad keskmisemullilised räginad üle kopsuväljade, parema kopsu all ja keskosas krepitatsioonid. Perkutoorselt samas piirkonnas mõõdukas tumestus. Vererõhk 130/80, südametegevus tahhüarütmiline, sagedusega 100-110 x minutis. Kaelaveenid ei ole täitunud, maks palpeeritav roidekaare all, vähesed tursed säärtel. Arvestades leidu ja anamneesi diagnoosisin kroonilise obstruktiivse bronhiidi ägenemist ja parempoolset alasagara pneumooniat ühes II-III astme pulmokardiaalse puudulikusega. Patsient on varasemast päris tuttav, tal esineb krooniline bronhiit ja kerge renaalinsufitsients kroonilisest püelonefriidist, sellest ka hüpertensioon. Raviks püsivalt olen määranud captopriili 25 mg x2, hiertemagnüüli, bronhilõõgastina salbutamooli vajadusel, kuna bronhiobstruktsioone esineb harva- keskmiselt kord kuus. Patsient on kõhna kehaehitusega üldiselt sümpaatne habras vana daam. Tavavastuvõttudel olen imetlenud tema pedantsust, nõudliku tooni mõnedes küsimustes nagu ravimite soodustus ja erinevad ravimid mida kuskil varem on määratud. Seisundi raskuse tõttu oli vajalik patsiendi  kohene hospitaliseerimine. Patsient ise oli nõus minema vaid Kivimäe Haiglasse, kuna on seal ka varem olnud ja seal meeldib talle. Naabrinaine informeeris patsiendi tütreid seisundi raskusest ja need startisid Tallinnast eesmärgiga haige vedada Kivimäe Haiglasse. Kaasahaaratud nebulisaatoriga teostasin inhalatsiooni ventolin inhalatsioonilahusega. Protseduuri ajal patsiendi düspnoe nõnevõrra vähenes kuid taastus endisena peale selle lõppemist. Pöördusin kiirabi poole patsiendi transpordiks Pärnu Haiglasse. Umbes 19.30 tuligi kiirabi, tõstsime haige auto peale, asetati hapniku mask ja algaski sõit statsionaari. Patsiendi omaste informeerimiseks jätsin lauale kirja, vestlesin ka    veidi hiljem  kohale jõudnud patsiendi naabrinaisega haige seisundist. Koju jõudsin peale 20.00. Vaatamata kodunt eemal viibitud 2 tunnist oli hinges rahuldus tehtust: haigel esines lopsakas objektiivne leid, seisund leevendus inhalatsiooniga, ootasin ära kiirabi ja aitasin ka haiget sinna tõsta. Oluline oli ka patsiendi omaste kirjalik informeerimine ja naabrinaise teavitamine kes pidi kohtuma Tallinnast saabuvate tütardega.

05.01.2001, reede, kell 23.50

12 a. poiss

SUURE KEHALISE AKTIIVSUSE JÄRGNE LIHASVALULIKUSE SÜNDROOM

Veidi enne 12 õhtul pöördus isikliku korteri uksetaha murelik ema 12 a. pojaga. Noormees oli päev läbi keskmisest rohkem ringijooksnud, lumes müranud, kelgumäel tegutsenud. Õhtul aga tekkis "imelik surin jäsemetes". Poiss rääkinud sellest emale, kes pidas kõige targemaks arst voodist lahti lüüa ja uurida tema arvamust. Pealtnäha heas üldseisundis normaalse arenguga poisslaps. Kehatemperatuur normaalne, vastused adekvaatsed, jäsemete liikuvus vaba. Lihaspinge mõnevõrra tõusnud? Arvestades anamneesi ja minimaalset düskomforti antud kaasa paar tabletti ibuprofeeni. Oletasin kaebuste aluseks olema piimhappekuhjumist lihastes ja nende võimaliku jahtumist päevase müttamise tõttu. Juhtumi juures oli kõige rahulikum patsient ise, hoopis häiritum aga tema ema. Rahvuselt venelane proovis ta oletada, et lihasvalulikuse ja surina taga on kindlasti on mõni raske haigus: kostusid nimed epilepsia, reuma ja veel terminid millest aru ei saanud. Leidsin, et ka eriuuringuid ja haiglaravi patsient vähemalt esialgu ei vaja. Veidi umbusklikuna minu juttu kuulates näis see daam rahunevat. Olles ise parajalt unesegane ei saanud probleemi üle peale patsiendi ja tema ema lahkumist pikalt süüvida kui jätkasin poolelijäänud unenägu. Ka siin kehtis seaduspärasus: "Mida   psühhosomaatilisem ja mida rohkem ärevuse ning hirmuga on põimunud patsiendi seisund seda segasem on arsti sisetunne".

06.01.2001, laupäev, kell 14.30

62 a. mees

PAREMA KÄELABA SISEPINNA II JÄRGU PÕLETUS

Tehes oma kabinetis aruandeid pöördus vastuvõtule vanem mees " Tulin vaatama kas arsti ka on siin, käsi on haige. Alguses oli pind käes, naine võttis selle välja, siis aga tekkisid peopessa villid, tea äkki sain kuuma auruga põletada kui valasin kartuleid".Arstil ehk minul ei jäänud muud üle " kui olla siin ja vaadata kätt". Parema käe peopesas olid nähtaval 3-4 villi mõõtmetega 1x2-3 cm. Põletusega oli kokku kahjustunud u. 4x5 cm ala. Nähtaval oli ka pinnu sisenemisjälg. Villid ei saanud tekkida pinnust, niisiis osutus õigeks patsiendi teine oletus kuumast aurust. Läksime protseduuridetuppa, kus avasin villid, eemaldasin paksu matsereerunud naha nende kohalt ja asetasin salvsideme sulfargiiniga. Kutsusin patsiendi kätt siduma ülejärgmisel päeval, esmaspäeval. Patsient oli rõõmus, lubas tulla. Minul endal aga oli tunne kõhklev, varasemate aastate kogemuse põhjal kippus minu arstlik tegevus tema kallal veidi viltu minema.  Nendest eelnevatest juhtudest veidi lähemalt. Aastatagune probleem kui algselt süütuna näivast lülisambaosteokondroosi vaevusest kasvas välja tõeline interdistsiplinaarne trall. Patsient kirjeldas oma hirmsaid seljavalusid, kuid puudus nende mitteverbaalne avaldus. Vastuvõtule tuli ta jalgrattaga, nii uhke kaarega jalga üle sadula viskavat 61 a härrat kohtab harva. Tol korral rakendatud uuringutest ja konsultatsioonidest ning NSAID ja psühhofarmakoteraapiast ja selgitustest ei olnud kasu, patsient nõudis statsionaari. Sealne diagnoos ja ravi ei erinenud senisest. Teine viltuläinud juhtum oli tingitud tema kulmuhaavast, mille tema isiklik "hea, armas ja tore" väimees oli õllepudeliga kartulitalgute ajal tekitanud.  Haava kinniõmmeldes oli hinges mõnus tunne- no nüüd küll ei saa midagi viltu minna. Haav on piisavalt konkreetne juhtum ja tavaliselt need paranevad kenasti, kuid läks teisiti. Paaril korral kui patsient käis haava näitamas oli kõik kena, siis aga tekkis paus. Kui patsient pöördus sidumiseks oli haav turseline, servad irvakil, haavast immitses mädasegust eritist. Üle-eelmisel päeval oli patsient jätkanud kartulitalguid, ja tõstnud tublisti kartulikotte. Haav kattus vähehaaval mullatolmuga, hiljem patsient pesi nägu ja mullast sai pori, sellega oli ka haav kaetud. Lootuses, ega pori haavale ikka midagi ei tee, jättis mees haavaparanemise saatuse hooleks. Saatus aga ei hoolinud mehest suurt midagi ja nõnda algas haava mädaprotsess. Järgnes juba haavapõletiku ravi lokaalsete loputuste kui süsteemse antibakteriaalse raviga. Haav paranes visalt, lõpuks aga siiski tunnistasin selle seisu rahuldavaks. Nädal poolteist hiljem pöördus patsient ennast taas näitama. Seekord oli ägenenud tema krooniline seborröadermatiit laubal ja põsesarnadel. Patsient näis olevat sellest päris häiritud ja  pahane ka minu peale ning nõudis saatekirja silmaarstile. Proovisin patsiendile selgitada probleemi olemust, aga ta oli väga umbusklik, vaadates mulle otsa näoga nagu sooviksin tema surma. Kuna patsient kippus väga kuhugi minema, siis soovitasin hoopis pöörduda dermatoloogi vastuvõtule.

07.01.2001, pühapäev, kell 12.05

17a. neiu

PAREMA JALA LATERAALSE MALLEOLUSE FISSUUR

Telefoniteel pöördus vigasaanud patsiendi ema kodusel telefonil. Tütarlaps oli nautinud talverõõme, uisutades tiigijääl kui kukkus ja tekkis valu parema jala hüppeliigesepiirkonda. Õnnetus juhtus eelmisel päeval, ka siis pöördus ema telefoniteel nõusaamiseks. Traumast oli möödas selleks momendiks 1 tund, oli tekkinud turse, patsient võis jalale keskmiste valudega jalale toetuda. Soovitasin jääkotti, rahu, lamada jalg kõrgemal, võtta valuvaigistit ja jälgida. Hommikuks kui helistati taas oli turse veidi alanenud, kuid püsis valu toetumisel. Kuna plaanisin jätkata eelmisel päeval poolelijäänud aruandmist siis kutsusin patsiendi ennast näitama. Vaatlusel tundus hüppeliiges olema "kahtlane". Tegin röntgenogrammid 2 suunas, külgpildil ilmneski u. 12 mm pikk fissuur. Asetatud U kujuline kipslahas, patsient pöördub kontrolli 2 nädala pärast. Täisteenusena antud kaasa ka küünarkargud, need kohandatud patsiendi kasvule. Sisetunne minul juhtunust oli kokkuvõttes hea, konkreetne juhtum ja taktika. Ka patsient ja tema ema olid rõõmsad, neile tundus olema loomulik, et arst istub pühapäeval tööl, teeb röntgenipilte, asetab kipsi, toob kargud ja teeb need ka parajaks.

08.01.2001, kell 13.15,esmaspäev

28 a. naine

PAREMA MUNASARJA PÖÖRDUMINE

Käis tavavastuvõtt, kui helises telefon ja vaevatud häälega naisterahvas kurtis juba 1,5 tundi kestnud tugevat valu paremal allkõhus. Patsiendivaevus tundus niivõrd tugev, et jätsin patsiendi vastuvõtul ja ooteruumis omapead ja sõitsin 6 km eemalasuvasse talusse. Patsiendi üldseisund tõsine üldseisund, kahvatu nägu, külma higiga kaetud nahk, kiirenenud pulss ja sundaesend voodis viitasid enamale kui seedehäirele või düsmenorröale. Fakte anamneesist: seni terve naine, 2 last, hea üldseisund kuni kella 12, haigestumise päeval alanud menses, menses seni regularne, valudel mõneti hootine iseloom. Objektiivse leiuna esines palpatoorne lihaspinge paremal allkõhus, auskultatoorselt puudus peristaltika, vererõhk 120/80. Esialgne diagnoosihüpotees oli äge penditsiit, võimalik perforeerumisega. Patsiendi vaevuste leevendamiseks im No-Spa ja kutsusin mobiiliga autojuhi, kellega on kokkulepe vajadusel haigete transpordiks, patsiendi võimalikult kiireks toimetamiseks statsionaari. Pool tundi hiljem, haiglasse jõudes alustati viivitama lõikusega. Selgus patoloogia: munasarja pöördumine. Jätkates poolelijäänud vastuvõttu tundsin rahuldust tehtust: kiire kohalejõudmine, mittejust igapäevane leid perearstitöös, patsiendi kohese transpordi sujumine.

14.01.2001, kell 12.15, pühapäev

9 a. tütarlaps

ÄGE FARÜNGIIT

Kenal pühapäeva hommikul helistas kõlas telefonitorus murelik naishääl, kes kurtis oma tütre 3 päeva kestnud palaviku ja "koledat plekkidega kurku". Ehk saab tulla vaatama, kodus pole ka põletikurohtu. Tund hiljem noort läbivaadates oli tegemist heas seisundis säravate silmadega tütarlapsega. Tema kurk oli vaid veidi punane, kopsud auskultatsioonil patoloogiata, otoskoopiline leid normis. Diagnoosiks äge farüngiit ja sai antud soovitused ravi osas: kuristamine, soe sall vajadusel paratsetamool. Sealt kodunt lahkudes oli enesetunne üldiselt hea: nii see ema kui ta lapsed ja kodu on sümpaatsed, murelik emasüda on tavamõistusele ja igapäevasele tarmukusele halvavaim jõud. Arstina hindan austan sarnaseid emasid väga, eriti kui võrdlen teise äärmusega- emadega kes kohtuvad oma lapsega vaid piiratud hetkedel ja kes otsivad lapsele arstiabi siis kui see on olnud süvenevalt haige mitmed päevad ja on ilmnemas juba vägatõsised haigusnähud.

14.01.2001, kell 12.45, pühapäev

53 a. mees

VASAKU FRONTAALPIIRKONNA PÕRUTUSHAAV

Pool tundi eelmisest telefonikõnest hiljem helises telefon. Torus oli hetk vaikust, siis kostus rasket hingamist ja seejärel veidi hüsteeriline hüüatus "Arst vää...". Seejärel ühendus katkes. Hetk hiljem telefon helises jälle ja sama naishääl suutis juba rahunenult anda edasi info: 53 a mees oli metsas puid tehes saanud pinge all oleva kaseoksaga löögi pähe, tekkis irevil servadega haav laubapiirkonda, ei ole transporti ega haigekassakaarti. Ta lõpetas nagu sellisel puhul ikka küsimusega: Mis nüüd saab? Sai järgmist. Kuna arstina sain ülevaate patsiendi probleemist siis oli ainus võimalus hakata tegutsema. Kogemuse alusel jõuaksid sarnases olukorras patsiendid vastuvõtule 2-3 päeva hiljem, siis aga on haav põletikuline, õmblemisest ei saa juttugi olla, vaeva kulub rohkem ja tulemus on kehvem. Sõites 6 kilomeetrikaugusele olin pahane kutsuja hääletooni ja esimese sõnapaari "Arst vää..." peale. Kutsuja ise oli eelmise valitsuse ajal selles kandis päris tähtis tegelane. Jõudes talusse, tervitas mind väravataga vaenulikult haukuv ja üles-alla karglev kolmveerandmeetrine must koer. Haukumise peale avanes majauks ja lävele astus veidi kavala näoga valge pearätiga memmeke, kes karjus midagi koerale, minuni kostsid hõiked: Tulge aga tulge ja ega ta ei hammusta. Seejärel tuli lävele ka kannatanu, kes ajas koera paari vänge sõnaga maja siseruumi kinnise ukse taha. Seejärel sai hakata tegelema sõidueesmärgiga: patsiendi läbivaatusega. Ilmnes et haav on umbes 6 cm pikk, bumerangikujuline, keskosas väikese hargnemisega, servad lömastunud, haavapõhjas säras vastu kolju. Haava oli vaja kindlasti kirurgiliselt korrastada ja õmmelda. Patsient oli veidi imestunud, et seda ei saa teha mitte kodus vaid peab sõitma protseduuride kabinetti. Kavala näoga vanaproua aga küsis: mis see kõik maksab, pole ju haigekassakaarti. Rahaga seonduv on üks raske tahk igapäevases töös, sageli on lihtsam ja närvidele odavam sellest üle või ümber vaatamine. Seekord otsustasin olla kindlameelsem, konkreetse häälega loetlesin: koduvisiit, transport 25 km., haavaservade resektsioon, tuimestus,  korduvad vastuvõtud, mõttes aga lisasin- arst vää, ringikarglev haukuv koer ja aastaid metsaäri kõrval maksmata haigekassakaart. Need viimased olid määravad: summa kokku 300 krooni. Õnnetult häda saanud mees ronis autosse, sõitsime ambulantsi ja protseduuride toas järgnes teine vaatus. Haava parema kinnikasvamise nimel oli vaja narmendavaid ja lömastunud haavaservasid lokaalinfiltratsioonanesteesias resetseerida, seejärel sai hakata haava sutureerima. Haavakorrastuse käigus tekkis keskmisest intensiivsem vereimmitsemine, mis viitas võimalikule alkoholisisaldusele veres, mida aga ei saanud kinnitada ei kliiniliselt ega küsitlusel. See selleks. Kokku sai asetatud 7 õmblust, haava ühe otsa aga  jätsin veidi avatuks, soodustamaks vere ja koevedelike väljumist. Järgnes difteeria-teetanuse vastane vaktsineerimine ja kodusõit. Samaks päevaks määrasin pikutamisreziimi, jääkott haavapiirkonda ja jälgimise võimaliku raskema peapõrutuse suhtes. Seejärel järgnes kolmas vaatus. Seekord ilma rätikuta, kuid endiselt kavala näoga vanadaam küsis uuesti hinda, sai meenutatud korra juba öeldud summat. Kolmas vaatus lõppes esitatud summa tasumisega, seejuures manitsesin patsienti muretsema kehtiva haigekassakaardi. Tagasi kodupoole sõites oli tuju päris hea, tegemist oli ju "päris korraliku" haavaga mille kallal kulus keskmisest rohkem vaeva; patsient oli ise positiivselt koostöövalmis ja ka tasu võtmine tehtud töö eest. Varemalt on olnud palju sarnaseid olukordi, kuid neil puhkudel olen löönud käega- ah las ta jääb niisama. Selle niisama jäämise üks tagasilöök on olnud esmalt ootamatu kuid inimeste seisukohalt vaadatuna loogiline. Nimelt on suurenenud ravikindlustuseta isikute hulk, ühe põhjusena on minu kõrvu jõudnud seletus: milleks maksta , kui raha nagunii küsita.

17.01.2001, kolmapäev, kell 15.45

40 a meespatsient

ALKOHOOLNE PSÜHHOOS VISUAALSETE JA AKUSTILISTE HALLUTSINATSIOONIDEGA

Tunnete paremaks edasiandmiseks peatun pikemalt patsiendil, kes oli veel vastuvõtul kui vastuvõtule pöördus meeskodanik, kellel kujunes välja erakorraline äge psüühikahäire. Oli kolmapäevane pärastlõuna, vastuvõtt oli küll lõppenud kuid jäime velskriga tervisekeskusesse kauemaks. Selle põhjuseks oli 65 a meespatsient, kellel peale esmast pöördumist, läbivaatust ja teostatud uuringuid hakkas kujunema tõsine diagnoos: krooniline lümfoidne leukeemia III staadiumis. Tõsise leiuna oli haigel palpeeritav markentne splenomegaalia ja aksillaarne ning ingvinaalne lümfisõlmede tuntav suurenemine. Patsiendi kaebusteks oli splenomegaliast tingitud düskomfort ülakõhus. , see oligi tema pöördumise põhjuseks. Laboratoorsetes testides esines markantne leukotsütoos 236x10 9/l, SR 20 mm/t, Hgb 105 g/l. Vereäigepreparaadis domineeris valminud suhteliselt monomorfne lümfotsütoos. 98 lümfotsüüdi kohta tuli 1 segmenttuumne neutrofiil ja 1 monotsüüt. Ülakõhu ja rindkere valusündroomi täpsustamiseks sai tehtud EKG, kus esines Hisi kimbu vasaku sääre blokaad ja röntgenogramm rindkerest. Selle alusel jäi kahtlus hilaarsele lümfadenopaatiale. Interpreteerides uuringutulemusi osutus kroonilise lümfoidse leukeemia diagnoos ülimalt tõenäoliseks. Pidasin õigeks patsient suunata vahtult III etapi, spetsialiseeritud osakonda diagnoosi täpsustamiseks, ravistrateegia ja edasise taktika ning koostöö väljatöötamiseks. Telefoniteel õnnestus haiglakoht kokku leppida juba järgmiseks päevaks. Hinges valitsesid vstakad tunded- ühelt poolt nukrus ja kaastunne sümpaatsele patsiendile, minu kurku ja rindu tekkis imelik suruv klomp kui selgus leukotsütoos. Teisalt tundsin ka arstliku rahuldust kohesest tegutsemisest ja patsiendi suunamisest spetsialiseeritud osakonda. Läbiviidud uuringud ja võetud telefonikõned võtsid üksjagu aega, vastuvõtu ametlik lõpp oli juba ligemale tunni eest möödunud kui tervisekeskuse üldtrepikojas pöördus venekeeles kõnetades minu poole u. 40 aastane meeskodanik. Olles teda sageli näinud joobes alevi vahel liikumas, teades ka naabrite ja sotsiaaltöötaja kaudu tema tausta võis tal diagnoosida kroonilist alkoholismi. Esimene mulje temast ja ta jutust oli väga ebameeldiv, jäi mulje et tal on raha otsas ja kas saaks midagi teha. Olin ju mõtetega eelmise patsiendi diagnoosi ja prognoositõsiduses kinni ja nüüd sellinne "pirukas". Esimese tundena tajusin endas soovi see mees trepist alla visata, seejärel aga vähemalt korralikult läbi noomida, arstikäest ei tulda raha alkoholitarvis küsima. Seejärel aga käskisin tal ooteruumis oodata, kuniks elmise patsiendiga jõuan lõpule. Annan siinkohal tõesena edasi selle tundeelamuse. Kirjutades saatekirja, kuulsin kuidas uus patsient ooteruumis endamisi järjest valjenevas toonis rääkis. Järsku kuulsin venekeelseid hüüdeid veri, nüüd ma tapan jm. Deliirium või alkohoolne psühhoos- need olid mõtted mis peast käisid läbi. Oli seda nüüd veel vaja. Patsiendi ilme oli väga raevunud, ta vehkis oma korralike rusikatega üpris nina all. Õnneks ta mõnevõrra taltus leebel toonil kõnele ja rahustamisele, kuid tegemist oli ümbritsevaid otseselt ohustava seisundiga. Veenisisesi õnnestus manustada 1,5 ampulli diazepaami ja lihasesisesi 1 ampull haloperidooli. Peale veenisüsti ta vajus opilaua najalt põrandale sügavasse unne. Hingasime kõik kergendatult. Helistasin kiirabisse patsiendi toimetamiseks psühhiaatria osakonda, transpordi saabumiseni aga kutsusin päästeameti töötaja turvajaks. Telefonitsi teavitasin psühhiaatria osakonda patsiendi saabumisest, kõnet vastuvõttev tohter küll arvas, et peale patsiendi ärkamist on seisund lahenenud. Ärkamise ootamisega aga ei saanud nõustuda, patsiendi psüühhiline seisund tundus selleks liiga ebastabiilne. Kohalerutanud päästetöötaja oli veidi imestunud- miks on vaja valvata nii rahulikult norisevat meest, kuid parem karta kui kahetseda. Kiirabi saabudes tõstsime ikka unehõlmas mehe pehme raamiga autosse ja algas tema sõit psühhiaatria osakonda. Seepeale ohkasin kergendatult hingepõhjast, nii lõppes see päev.

20.01.2001, laupäev, kell 12.30

32 a. naine

PAREMA LABAKÄE HAMMUSTUSHAAV, VASAKU KÄELABA HEMATOOM

Istusin kabinetis ja tegin pangaülekandeid, kui sisseastus veidi ähmis naisterahvas, kaebustega haavadele kätel. Need olid tekkinud, kui ta läks tuttavatele külla ja astus julgel sammul maja valvava koera poole. Koer täitis oma kohust ja peatas tema jaoks sissetungija. Seejärel nüüd juba kannatanu ei korranud uut katset, vaid pöördus juba arstiotsingutele. Kõigepealt arsti koju, kust abikaasa soovitas vaadata kabineti. Patsiendi vigastused ei olnud tõsised. Parema labakäe dorsaalpinnal, III sõrme baasisel esines u. 10 mm pikkune pindmine vaid epidermist läbistav haav. Vasaku käe samas piirkonnas esines hematoom diameetriga 2 cm. Teostasin haava desinfitseerimise ja steriilse sideme. Hematoomile aga määrasin paariks päevaks külma. Patsient ei teadnud midagi kosta 5 aasta jooksul tehtud teetanuse süstist, tegin ka difteeria-teetanuse vastase vaktsineerimise. Kerge trauma, ajakulu u. 10 minutit. Patsient rõõmus, peale patsiendi lahkumist mõttes veidi muhelesin, nähes vaimusilmas kujutades kuidas patsient uljalt sirge seljaga astub temapeale haukuvat koerast uhkelt mööda ja mis oma tööd hästitundev majavalvur sellest arvas.

27.01.2001 kell 8.15

84 a. naispatsient

ALGAV HÜPOGLÜKEEMILINE KOOMA

Oli laupäevahommik, sirutasin end mõnusalt voodis ja tegin plaane eelseisvateks puhkepäevadeks. Telefonikõne ja järgnev toimetamine aitas sisustada esimese tunni päevast. Helistas noorem mees kes kurtis vanaemal süvenevat teadvusehäiret. Öösel ükskord ja nüüd ka, hingamine on kuidagi lurisev. Teadsin seda patsienti väga hästi. Temal on harvaesinev kasvaja- insulinoom. Liigselt produtseeritava insuliini tõttu langeb veresuhkrutase eluohtlikult madalale, seetõttu peab patsient regulaarselt tarvitama glükoosi. Glükoosihulk mida ta kuujooksul vajab võib mõõta kilodega. Teel patsiendijuurde arutasin, et kuidas võiks õnnestuda veenipunktsioon hüpoglükeemilises koomas oleval tugevalt ülekaalulisel vanuril. Kohalejõudes oli patsient teadvusel, esines keskmine somnolents. Vererõhk 145/80, kardiaalselt kompenseeritud, südametetegevus regulaarne. Veresuhkur 2,1 mmol/l. Määrasin suukaudselt 50 g. glükoosi veega. Soovitasin panna öökapile ritta 3-4 äratuskella, mis iseaegadel piiksuma hakates tuletaksid meelde- kättejõudnud glükoosiaeg! Teine võimalus on kasutada ka programmkella. Vestlesin ka vaegurluse vormistamisest, hooldaja määramisest, kelleks võiks olla töötu noorem poeg ja glükoosihinna kompenseerimiseks vaegurlusrahadega. Vestluse lõpus tundis patsient ennast juba paremini. Nii lõppes see visiit. Teel koju peatusin kohvikus, kust ostsin hommikukohvikõrvale sooje kohupiimapontshikuid.

31.01.2001, kolmapäev, kell 00.22

57 a.naispatsient

RINNAVÄHK, TERMINAALSTAADIUM. EXITUS LETALIS

Oli teisipäeva viimased minutid kui sättisin enast magama. Viimane pilk enne uinumist peatus mobiiltelefonil, mida kasutan äratuskellana, õigeaegseks ärkamiseks hommikuti. Seekord läks teisiti. Kell 00.22 hakkas mobiil laulma, ekraanil nägin oma viimase kuu kõige murettekitavama patsiendi nime, helistaja hääletoon pühkis hetkega minu teadvuse täiseti selgeks. Kui tavaliselt helistas sellel numbril patsient ise, siis nüüd tegi seda patsiendi tütar. Noore naisterahva hääl teatas paari lausega tõsise info: emal muutus ootamatult hingamine katkendlikuks ja ta kaotas teadvuse. Eelnevalt helistas ta kiirabisse, kust soovitati pöörduda minu, kui lähema arsti poole. Veidi lähemalt sellest patsiendist. Ta  oli 57 a. naine, kellel oli 5 aasta eest teostatud mõlemapoolne mastektoomia vähkkasvaja tõttu. Aastatega sai I-II staadiumist IV staadiumi protsess metastaasidega möödunud suvest lülisambas, roietes ja viimastel kuudel ka toruluudes. Eelmise aasta lõpust ehk ligikaudu 1 kuu eest ei piisanud enam tema valude leevendamiseks diklofenakist ja tramadoolist, määrasin selleks suukaudselt prolongeeritud toimega morfiini 10 mg annustes, õpetasin ka pidama valupäevikut graafikuna. Selle x teljel oli esitatud ööpäev tundides, y teljel aga valu intensiivsus 10 pallise skaala alusel. Ta oli minu praktikas seni ainus patsient, kes on seda pidanud korrektselt, võibolla aitas siin kaasa tema eriala. Graafikul ilmnes tema valude hea reageerimine sellele annusele 2-3 x päevas, kuid see kestis vaid nädala, seejärel määrasin juba 30 mg pikendatud toimeajaga morfiini 2 x päevas, toime oli soodus jällegi umbes nädal, seejärel oli vajalik juba 20 mg lühitoimelise morfiini lisamine äkkvalude kupeerimiseks. Sellise annustamise juures vaevused puudusid, või esinesid tagasihoidlikena 2-3 palli piires. Õnneks praktiliselt puudusid morfiini kõrvaltoimed, vähene iiveldus reageeris hästi metoklopramiidi tilkadele ja tabletile. Patsient konsulteeris ka valukliiniku spetsialistidega. Viimastel päevadel  tundis patsient ennast  päris rahuldavalt, tundus, et olime leidnud sobiva valuleevendamise skeemi, viimati vestlesime telefonitsi eelmisel päeval ehk umbes 12 tunni eest.  Sellel hilisel öötunnil aga sain teada telefoniteel ka seda, et patsient oli veidi aja eest võtnud 3 lühitoimelist morfiini koguannuses 60 mg. Esimene mõte, mis tekkis oli hingamiskeskuse pärssumisest tekkinud hingamispuudulikus. Jäi mulje, et patsient on elus, käskisin jätkata suust-suhu ventileerimist ja vajadusel ka südame kaudset massaazi. "Lähema arstina" riietusin kibekähku, astusin samas majas asuvast kabinetist läbi, haarasin kaasa oma traumakohvri ambukoti, ravimite ja tilinfusioonilahustega ning EKG. Sellel õhtul algas Tõstamaal korralik lumesadu ja tuisk, minu auto oli kaetud umbes 10 sentimeetrise  lumekihiga. Ventilaator täisvõimsusega tööle, mootor sooja, seejärel läksin luuda otsima. Minuti-paari pärast oli sõitmiseks klaasid piisavalt läbipaistvad ja algas tee Tõstamaalt paarkümend kilometrit eemal asuvasse külakesse. Sõidu ajal sain rahulikumalt mõtelda juhtunust. Kui on tegemist tõesti hingamiskeskuse pärsitusega opiaadist, siis selle antidoodiks meenus naloksoon, Seda aga minu varustuses ei ole, helistasin läbi häirekeskuse kiirabisse ja uurisin , kas neil seda on. Selgus, et on , seejärel lubasin nendega uuesti ühendust võtta, kui seda peaks vaja minema. Aga sõit jätkus, ka teed olid kaetud paksu värskeltsadanud lumekorraga, kohati oli piir tee ja kraavivahel vaevuaimatav. Sõites olin ülirahul oma maasturi 4WD funktsiooniga, masina teelpüsivus oli hea ja  ka paksemad lumevaalud ei olnud probleemiks. Lumesadu oli küll lakanud kuid nähtavust piiras kohati tihe udusarnane nähtus teel.  Keerasin suuremalt teelt väiksemale, seejärel otsisin  üles patsiendi talu juurde viiva veel väiksema teeotsa. Lumepaksus oli siin kohati 20 sentimeetrit, sõitu raskendas ka tee sügavad roopad, aga läksin läbi. Jõudes metsavahele jooksis üle tee, minust vaevalt 10 meetri kaugusel hangedes sumav metskits. Kohale jõudsin u. kell 00.38. Haarasin oma varustuse ja tormasin majja kus avanes tõsine vaatepilt. Patsiendil puudus oma hingamine, pulss polnud palpeeritav. Kohendasin tema asendit voodis, asetades padja selja alla tehes nõnda hingamisteed vabamaks. Jätkasime elustamist, umbes 10 minuti päras,t kui puudusid elumärgid asetasin jäsemete külge EKG elektroodid ja lasksin lindil  paarkümend sekundit joosta. Paberile jäid harvad madala potentsiaaliga elektromehhaanilise dissotsiatsiooni kompleksid. Patsiendi pupillid olid laienenud, südametoonid polnud auskulteeritavad ja kell 00.50 diagnoosisin surma. Hakates oma varustust pakkima, leidsime laualt 3 roosat tabletti, selgus, et patsient ei olnud jõudnud veel võtta lühitoimelist morfiini. See oli mulle kergenduseks, nii jäi morfiini intoksikatsioonivõimalus ära. Olen kuulnud vanemate kolleegide käest, et nooremad vähihaiged võivad päris rahuldavas seisundis vastu pidada pikka aega, kuid kompensatsioonimehhanismide ammendumisel võib saabuda lõpp kiiresti. Nii läks ka sellel patsiendil, vesteldes tema omastega oli olnud haige suur soov surra kiirelt. Just samal päeval oli nende peres sellel teemal juttu, patsient rääkis sellest muhedal toonil, mittemiski  ju ei viidanud samal õhtul saabuvale surmale. Avaldasin omastele kaastunnet ja asusin sõitma tagasi. Tundsin patsienti oma tööle hakkamisest saadik, ta oli sage külastaja mitmete murede tõttu, määrasin uuringuid ja analüüse, kordineerisin erinevate instantside koostööd, ka viimasel kuul pidasin telefonitsi nõu tema raviarstiga onkoloogiakeskusest. Ausalt öeldes ma tundsin suurt rahuldust, hingel oli hea tunne, et olin vahetult patsiendi kannatuste lõpu tunnistajaks tema kodus.  Surma vastu ei saa, see on fakt, kuid on kõik vahendid selleks, et vähendada patsiendi vaevusi. Morfiinist olulisem on vahest patsiendi kuulamine, tema küsimustele ja vaevustele seletuse leidmine, mis tunduvad ka endale usutavad ja vestlus südamest südamesse.

31.01.2001, kolmapäev kell 22.15

22 a. neiu

GRIPP. KROONILINE TSÜSTIIT.DORSALGIA

Iga kuu lõpp toob lepingualusel töötavale perearstile õhtupoolikujagu arvuti ja paberitega. Tuleb lõpetada avatud arved, trükkida  uuringute ja protseduuride arved, ning möödunud kuul pöördunute nimekiri, kanda info kettale ja esitada ka haigekassale arve. Olin kõike seda just lõpetamas, kui helises telefon. Telefonitorus kostis murelik naishääl, kes kurtis oma tütre kõrget palaviku 38,8 C ja tugevat seljavalu ning kahtlustas selles kõiges neerusid. Helistaja ise oli veidi aja eest möödnunud tuledesäras kabinetiakendest, koju jõudes aga oli leidnud eest eksamisessiks valmistuma sõitnud, kuid hoopis haigestunud  tütre. Patsiendi seisund pidi olema päris tõsine, valude tõttu on liikumine väga vaevaline. Mureliku ema küsimuse peale-mida teha,  pidasin targemaks minna patsienti vaatama, pealegi elas ta 3-4 minuti kõnnaku kaugusel. Patsiendi juurde jõudes vaatas voodist vastu õhetava näoga mandlisilmne neiu. Küsimuse peale- mis teeb muret ja häirib vastas ta veendunult, et neerud valutavad. Ta tundvat oma neerusid kui pallikesi, kusjuures parem on suurem ja valusam. Haige ise osutas seljal pöidlaga kuhugi niudeharjakanti. Patsient oli istunud päev otsa arvutitaga, peale lõunat oli hakanud tõusma palavik, olles jõudnud peaegu 39 kraadini. Lisaks sellele esines valu luudes, lihastes, peas ja silmades. Patsiendi kopsud auskultatsioonil normis, neelu limaskest veidi punetav, Pasternatski sümptom negatiivne, palpatoorne terav valu sakroiliakaalliiduse piirkonnas. Vererõhk 120/75, südamelöögisagedus 80 x minutis. Patsientdil puudusid düsuurilised vaevused, urineerimine pigem harvem tavalisest ja täiesti valutu. Anamneesis on teada kroonilise tüstiit, vähemalt nii olevat öeldud, kui patsient sattus erakorralise haigena statsionaarsele jälgimisele kust leiti "kole" uriinianalüüs. Tol korral kõhuvaevused taandusid, kuid urotrakti patoloogia täpsustamiseks midagi ei tehtud. Kaasavõetud uriinitestribadega teostasin uriini analüüsi, Ilmnes keskmine leukotsütoos ja  positiivsed nitritid. Proov oli usaldusväärne, kuna patseint valmistus selleks korralikult. Kokkuvõtvalt jäi patsiendist järgmine mulje: gripp ( palavik, silmade-pea ja lihaste valu), seljavalu ( kestev staatiline asend arvutitaga, sümptomite võimendumine tõenäolisest gripist, lokaalne palpatoorne valu), krooniline urotraktiinfektsioon ( anamnees, uriini leid, ägedate nähtude ja düsuuria puudumine). Ägeda valu leevendamiseks tegin im analgiini 50% 2,0, edaselt ibuprofeeni 0,4x2-3, neeruteed ja uroinfektsiooni raviks esmavaliku preparaadina trimetoprim-sulfometoksasooli 0,96x2 ja jälgimise. Lahkudes haige juurest mõtisklesin patsientide vaevuste esitamisandest, sageli vastatakse arsti küsimusele peaegu valmis diagnoosiga. See patsient võrdles oma neerusid pallikestena, mis tõsiküll asusid kuskil ristluudekandis ja olid pöidlaga torgates valusad. Muhedas meeleolus jõudsin tagasi kabineti, kus lõpetasin vahepeal juba veid üleviskama hakkava töö.

01.02.2001, neljapäev, kell 8.10

65 a. naispatsient

KROONILISE TSÜSTIIDI ÄGENEMINE, HÜPERTOONIATÕBI, II TÜÜBI DIABEET

Neljapäev on olnud Tõstamaal läbi aegade päevaks kus haigete vastuvõtt toimub pealelõunasel ja õhtusel ajal. Nii on olnud vähemalt 50 aastat, teadis velsker Leia Rannik rääkida. Tema tööstaaz Tõstamaal ongi 50 aastat. Ka patsiendid teavad seda, kuigi tundub, et mitte alati. Neljapäeva hommik algab nii nagu teistelgi päevadel telefonikonsultatsiooniga. See on aeg, millevältel teen kabinetis paberitööd ja ootan telefonikõnesid patsientidelt tervisega seonduvates küsimustes ning võtan vastu ka koduvisiite. Seejärel tavaliselt stardin Pärnupoole, et seal ajada tähtsaid asju- laborianalüüsid, haiglaväljavõtted, haigekassa, maksuamet, VEKi komisjon, apteegid, remonditarvete poed, autohooldus jne, jne. Need on vaid mõned põhilisemad punktid. Niipalju siis sissejuhatuseks. Tollel hommikul, kui seadsin sammud kabinetipoole ootas mind välisuksejuures auto millest astus välja mureliku olekuga tüsedam vanem proua ja küsis, et kas võib kohe tulla. Järgnes kohe tulekupõhjus: paar päeva kestnud valulik ja sage pissimine. Esialgu proovisin teha asjalikku nägu ja jätta mulje, et on hirmus kiire, kuid siis andsin alla. Patsiendil on ju mure, see on tema haiguskäitumise avaldus, et ta just, siis sellel tunnil oli nö küps arstiabi otsimiseks. Loomulikult see haige teadis hästi, et vastuvõtt algab pealelõunasel ajal ja pealegi on selleks kena registreeruda, või siis vähemalt telefoniteel nõu pidada.Sellises olukorras on endale parem hakata lahendama probleemi, sest äraütlemisele järgnevad kergemad või raskemad süümepiinad ja vähemalt see päev on rikutud. Kutsusin patsiendi kabineti ja järgnes tavavastuvõtt. Haige esindas seda patsienditüüpi, kes väldib arste kui kõik on korras või vähemalt neile tundub nii. Regulaarset arstikülastamist peavad nad oma aja raiskamiseks ja arsti tülitamiseks. Haige peamiseks probleemiks oli düsuuria, urineerimine oli muutunud paari päeva eest valulikuks ja sagenenud. Anamneesis oli olnud sarnaseid episoode ka varem. Täpsemalt uurides, selgus ka paar kuud kestnud suukuivus ja survetunne kuklas. Selliste kaebuste peale ajab iga perearst kõrvad kikki- äkki on diabeet ja vererõhk. Neid näitajaid kontrollides selguski, et patsiendi veresuhkur tühja kõhu foonil on 18 mmol/l, vererõhk väga jämedas käsivarres 250/135. Kaasavõetud uriinitest näitas rasket leukotsütoosi, positiivseid nitriteid, valku 0,3 g/l ja suhkrut üle 18 mmol/l. Mõttes ütlesin "bingo", esmane tõrksus tööajavälise pöördumise tõttu oli kadunud. Selliste näitajatega on igati näidustatud haiglaravi ja uuringud. Patsient oli aga häälestunud ainult rohusaamiseks, haiglaga ta ei nõustunud. Egas midagi, haige üldseisund oli päris hea, sellistel värskelt avastatud juhtudel on ka ise huvitav määrata ravi, täpsustavad uuringud ja jälgida haiguse kulgu. Tegin lihasesse ampulli papaveriini ja andsin närimiseks paar tabletti nifedipiini. Raviks ordineerisin enalapriili 20 mg x2, trimetoprim-sulfometoksasooli 0,96x2, südameaspiriini, suhkruhaige dieedi, neeruteed ja pikutamisreziimi soojas voodis. Kutsusin haige tagasi nädala möödudes. Nii lõppes see vastuvõtt, olin sellega päris rahul. Haigel oli "tore" leid, analüüsideks kulus vaid mõni minut, seejärel sai määratud ravi.

03.02.2001, laupäev, kell 21.45

10 a poiss

Colica intestinalis

Peale mõnusat saunaõhtut kojujõudes helises telefon. Murelik naishääl kurtis oma 10 a poja 3-4 tundi kestnud valu kõhus. Kas saab tulla näitama ja ehk saaks ka mõnda rohtu. Ohkasin ja leppisin kokkusaamise veerand tunni pärast kabinetis. Hiljem poissi läbivaadates ei leidnud midagi ägedale kirurgilisele patoloogiale viitavat. Patsiendi kõnnak vaba, puudus sundasend, kõhu palpatsioonil siiski  vähene düskomfort paremal allkõhus, peritoneaalärritusnähud negatiivsed, auskultatsioonilaktiivne peristaltika, hüppamine ühel ja teisel jalal valuvaba, keel katuta. Leukotsütoosi hindamist ei pidanud vajalikuks. Selgitasin noore patsiendi emale leidu ja soovitasin jälgimist. Kui valu juhtub tugevnema, tekkima iiveldus, palavik, sundasend siis võtta ühendust kiirabiga. Vaevuste leevendamiseks andsin kaasa mõned tabletid No-Spad. Murelik ema näis märksa rahulikum, poissi ennast ei paistnud kogu lugu eriti häirivat. Läbivaatuseks kulus aega vahest kümmekond minutit, vaatamata laupäevaõhtu hilisele tunnile sain sellest siiski positiivse impulsi.

02.02.2001, reede, kell 18.15

82 a. naispatsient

Äge obstruktiivne bronhiit. Dementsus psühhootilisusega. Totaalne rektumi prolaps

Oli reede õhtupoolik, lõppenud oli päris pingeline töönädal. Administratiivse töö poole pealt oli aga vaja veel korrastada raamatupidamist, lõpetada avatud ambulatoorseid kaarte, teha arveid ja mis kõige tüsilikum- ümber hakkas saama möödunud aasta aastaaruande esitamise tähtaeg. Abikaasa oli läinud lapsega jalutama, ise lesisin diivanil ja katsusin veidi tukastada. Siis aga hakkas mobiiltelefon helisema. Vastates proovisin teha hästi väsinud ja hädist häält- ehk helistaja saab aru, et hetk ei ole sobiv ja helistab näiteks esmaspäeval. Helistaja ei saanud sellest siiski aru ja esitas oma mure. Haigestunud olevat 82 aastane naine, kaebusteks õhupuudus, palavik ja nõrkus. Seni ei lubanud elatunud patsient endale arsti kutsuda, kokku oli kogunenud “suguvõsa konsiilium” peale vaidlusi otsustati siiski otsida abi. Niipalju siis väikesest uinakust. Läksin kabinetti, võtsin kaasa varustuse ja sõitsin mõne kilomeetri kaugusel elavat haiget vaatama. Teda läbivaadates selgus hoopis laiem probleemide ring. Esiteks diagnoosisin haigel ägedat obstruktiivset bronhiiti- kopsude auskultatsioonil esines hulganisti keskmisekaliibrilisi helilisi räginaid üle kopsuväljade, ühes pikenenud ekspiiriumiga. Teiseks esines patsiendil ilmne dementsusündroom- anamneesi alusel tütardelt esinesid sagedased mäluhäired, periooditi ei tundnud ta ära omakseid, ununes ära enesepuhtuse eest hoolitsemine, esines ka hooti pahuruse ja psühhootilisuse episoode, karjeid ja omaste loopimist käepäraste esemetega. Leid oli tasapisi kujunenud aastate jooksul, ajukatastroofe ei meenunud ei omastel ega ka minul. Dementsus meenutas Alzheimeri tüüpi dementsust. Kolmandaks esines haigel totaalne pärasoole ja osaline emaka prolaps. Rektum oli väljunud lahklihast u. 15 cm sooleosana, selle otsas asus anus. Labja majoriste vahelt piilus emaka keha. Sellist leidu ei ole varem kohanud. Mida võtta ette. Patsiendi omasteks oli ka paar kogenud meditsiiniõde, see tegi situatsiooni mõnevõrra lihtsamaks aga samas ka keerukamaks. Rääkisin kõigest nii nagu mõtlesin. Otsustasime ravida ägedat haigust, obstruktiivset bronhiiti, kodus. Psühhootilisuse ja agiteerituse kupeerimiseks määrasin melperooni annuses 25 mg x 2. Emakakeha ja prolabeerunud rektumi reponeerimine püsivalt ei õnnestunud. Võtsime plaani selle operatiivse ravi, nii saaks oluliselt parandada patsiendi elu ja hoolduse kvaliteeti. Helistasin apteekrile ja palusin ravimeid: amoksitsilliini, ventoliin mikstuuri, digoksiini ja buroniili. Veerand tunni pärast saime apteegis kokku ja sain ravimid, toimetasin need patsiendi koju. Selgitasin haige omastele veelkord ravi, nad lubasid seda rakendada ja tagada eeskujuliku hoolitsuse. Lahkusin lõplikult kell 20.15 olles seal viibinud 2 tundi. Tunded olid vastakad: enda jaoks huvitava leiuna olin näinud rektumi totaalset prolapsi, diagnoosinud ka dementsust ja määranud psühhootilisuse ja agiteerituse kupeerimiseks ravi. Samas oli ka hingel mõnus tunne- olin tegutsenud südametunnistuse järgi ja asunud lahendama keerukat probleemideringi,  kuigi poolunisena telefonikõne vastuvõtmisel oli tahtmine saata kõik haiged maakeral kuupeale.

02.02.2001, reede kell 20.30

7 a poiss

Äge respiratoorne viirusinfektsioon. Kõrge palavik.

Kutse kõrge palavikuga lapse juurde sain eelmiselt visiidilt. Nimelt oli elatunud naispatsiendi üks tütardest poisi vanaemaks. Tema mure haige ema pärast oli ainult kümnendik murest haige lapselapse pärast, ta suutis vaid istuda köögilauaääres, omaette pomiseda: “Vaene poiss, vaene poiss, kui see ei oleks vaid kopsupõletik.......” Ta näis olevat suisa hullumas uuest murest. Tema lohutuseks lubasin minna kohe haiget last vaatama. Poissi läbivaadates selgus tema kõrge kehatemperatuur 40 C, samas olid kopsud auskultatsioonil puhta vesikulaarse hingamiskahinaga, oroskoopiline-otoskoopiline leid normis, kõht palpatsioonil pehme. Kokkuvõtvalt midagi gripimoodi. Tunni eest oli noore patsiendi ema andnud talle viimase paratsetamoolitableti: palavik püsis endiselt. Palaviku alandamiseks tegin musklisse 0,8 ml analgiini koos ½ ampulli dimedrooliga. Näitasin kuidas saab veega hõõrudes langetada kehatemperatuuri, jätsin mõne paratsetamoolitableti ja lahkusin. Oma koju jõudsin veidi peale kella üheksat. Nii möödus see reedeõhtupoolik.

Kolmapäev, 07.02.2001 kell 16.45

52 a mees

Tiinea kubemes

Istudes oma kaasa ja lapsega lõunalauas hakkas mobiiltelefon riiuliserval helisema. Helistas härrasmees, kellega olime juba leppinud kokku aja vastuvõtuks järgmisel päeval. Nüüd aga oli ta väga ähmitäis häälega ja tahtis kohe tulla näitama oma haiget kohta. Haigeks kohaks oli probleem genitaalpiirkonnas. Arvasin, et ehk kannatab veel oodata 15 minutit ja saame parem kokku kabinetis kui lõunalauas. Helistajat teadsin kui soliidset ja keskmisest inteligentsemat meespatsienti. Kuid kui on tabatud delikaatne piirkond ei suuda rahulikuks jääda ükski mees, eriti kui “seksuaalsuhete toimik ei ole päris laitmatu”. Veidi hiljem kabinetis teda läbivaadates selgus, et patsient oli märganud nädala eest veidi punetavat vähese ketendusega, teravalt piirdunud ala kahel pool kubemes ja skrootumil. Puudus uretriidi nähud, ingvinalne lümfadenopatia ja viited ulcus durumile. Selleks päevaks ja tunniks oli tema kannatuste ja kahtlustekarikas täitunud ja ta lihtsalt pidi kohe saama teavet oma haiguse kohta. Diagnoosisin....... , puudusid ka klassikaliste suguhaiguste sümptomid. Selgitasin haiguse olemust, raviks määrasin travogen salvi 2 nädalase kuurina. Mees muutus silmnähtavalt rõõmsaks kui kinnitasin päris veendunult, et tegu ei olegi süüfilisega, mida ta kõigerohkem kahtlustas. Kokkuvõttes tragikoomiline juhtum, õpetlik ka haiguskäitumise aspektist.