KURSUSED 2006

14.02-16.02.2006 toimus  täienduskursus "Väikekirurgilised protseduurid perearsti praktikas". Osalejteks kolleegid üpris kaugelt: dr.Sirje Sepalaan ja õde Anzella Semenovskaja Ämari Vangla meditsiiniosakonnast ja velsker Tiina Kaiv Põltsamaalt. Nagu tavaks kuulus kursuse õppeprogrammi teoreetiline osa, selle läbiarutamine on suhteliselt lihtne. Tunduvalt keerukam aga on praktilise töö korraldamine, see enam ei sõltu kuigivõrd kurusejuhendaja püüdlustest.  Kuid ka seekord meil "vedas", see tähendab, et nii mõnelgi patsiendil see-eest ei vedanud. Kõigest lähemalt:

• 4 a poisspatsiendi lõuaaluse piirkonna haava desinfektsioon ja sulgemine steristripiga
• 66 a. meespatsiendi kõhupiirkonna rasutsüsti eemaldamine. Patsient kirjeldas u 20 a. vältel nahaalust sõlmekest nabaaluses piirkonnas. Mõni kord on sõlmekesest eritunud nahapinnale halvalõhnalist rasva meenutavat eritist, enne pöördumist tekkis piirkonna punetus. Protseduuri käik: kohalik tuimestus-nahalõige-tsüsti tühjendamine-tsüstikesta avastamine ja eemaldamine-nahahaava sulgemine vertikaalõksikmadratsõmblustega
• 48 a. naispatsient: õlaliigese vaevuse diferentsiaaldiagnoos. Kohalik süsteraviprotseduur m.deltoideuse enteesi piirkonda õlavarreluul.
• Samal patsiendil selgus ka karpaalkanali sündroom- selle süsteravi protseduur.
• 68 a. naispatsiendi kaenlaaluse piirkonna abstsessi täpsustamine ultraheli uuringul, patsiendi tagasikutsumine 2 päeva möödudes, kui abstsess on "valminud"
• Huvitava kokkusattumisena pöördus erakorralist abi saama 35 a meespatsient. Olime just läbinud teoreetiliselt sõrme ja varba juhteanesteesia ja küüne eemaldamise põhivõtted. Siis helises telefon ja teatati patsiendi saabumisest, kes oli vigastanud ehitustööd tehes vasaku käe II-III sõrme. Läbivaatusel selgus II sõrme lõpplüli pikaldane haav, selle kulgemine küünealuskoes. Järgnev tegevus: sõrmede juhteanesteesia, vigastatud küüne eemaldamine, haava kirurgiline korrastamine ja suturatsioon. Kolleeg Tiina Kaiv tegi III sõrme juhteanesteesia, korrastas haava ja sulges selle strippidega. Kõik olime ülirahul: patsient, et sai abi ja kursusalased, et saime hea praktilise näite.

Nagu tavaks, kuulus Tõstamaal veedetud aja hulka ka Tõstamaa Mõisakooli külastus. Meeldejääv on dr.Sirje Sepalaane tunnustus: tegemist pole mitte ainult täienduskursusega vaid ka kultuurireisiga. Tõstamaa mõis ja selle ajalugu aitab mõista meie ajalugu. Ka seekord oli meie giidiks auväärt koolmeister pr.Elli Teras.

Kõhupiirkonna rasutsüsti lõikus. Tsüstikest on avastatud ja toimub selle eemaldamine

Aksillaarpiirkonna abstsessi intsisioon

35 a. meespatsient. Vasaku käe II-III sõrme lõppfalangi pehmete kudede saevigastus. Nimetissõrme haav kulgeb osaliselt ka küünealuses piirkonnas, seetõttu otsustatud parema raviefekti saavutamiseks küüs eemaldada.

Sõrme juhteanestesia on väga efektiivne. Küüne eemaldamine ja haava korrastus-suturatsioon on patsiendile valutu

Haavad ongi kirurgiliselt korrastatud ja sutureeritud.

Rahulolev patsient ja meedikud. Seisavad vasakult õde Anzella Semenovskaja, dr.Sirje Sepalaan ja velsker Tiina Kaiv.

Hetk Tõstamaa mõisakooli õpetajate puhketoas. Pildimeenutus mõisavalitsejatest.

Hetk õhutsöögilt külaliskorteri puhketoas

18-20.04.2006 toimus taas täienduskursus perearstidele-pereõdedele. Tõstamaale olid leidnud tee kolleegid päris kaugelt. Dr.Inna Lindmäe Põltsamaalt, dr. Külli Paal, Pajusist ja dr.Ülle Perend ja dr. Sirje Soon. 3 päeva sisse mahtus nii teoreetilise kursuseosa läbiarutamine kui ka tegelike haigusjuhtude lahendamine "elust enesest", kesksel kohal ikka üks või teine väikekirurgiline protseduur.

27 a meespatsient. Lagipea piirkonna fibropeitelioomi eemaldamine. Teostatakse lokaalanestesiat.

Tuumori eemaldamine ellipsekstsisooniga

Nahahaava sulgemine vertikaalüksikmadratsõmblustega

Kaelapiirkonna aktiivsete trigerpunktide blokaad

Lateraalse epikondüliidi süsteravi

Erinevate õmblusvõtete harjutamine bioloogilisel tõetruul materjalil- seakoodil

Erakorraline pöördumine. Varbatrauma

Vastuvõtul teostatud röntgenogrammil ilmneb komplitseerumata lõpplüli fraktuur. Selle lahastamine.

Nahanäsa eemaldamine

Küünarnuki limapauna punktsioon, väljus 20 ml veresegust eksudaati.

Seltskond Tõstamaa Mõisakooli ees. Vasakult esimene pr. Elli Teras.

30-31.05.2006 toimus esimene kursus teemal " Koormusuuringud, kehakoostise hindamine. Suitsetaja nõustamine" Osalejateks dr.Maie Metsamaa Vändrast ja dr.Tõnis Nurk Virumaalt. Kursuse materjal on planeeritud kahele päevale nii teoreetiliste seminaride kui praktilise tegevusena. Esimesel kursuse päeval saime jälgida "Eurofit" testi teostamist 14 a. neiul ja 40 a meespatsiendil, endisel sportlasel. Noorel daamil teostasime testi torgete täpsustamiseks südame piirkonnas, selgus, et koormustaluvus on hea, 2 W /kg kohta, vererõhureaktsioon hea. EKGs puudusid patoloogilised muutused.  Endisel spordimehel teostasime uuringu praeguse kehalise võimekuse täpsustamiseks. Patsient ei ole jätnud liikumist ka nüüd unarusse. Sellest andis tunnistust suurepärane kehaline tervis, südame-veresoonkonna kõrge koormustaluvus, 270W ei olnud probleemiks.

Pildimeenutus kursusest

VÄIKEKIRURGIA KURSUS 22.08-24.08.2006

Järjekordne kursus väikekirurgiast. Tundub, et just see valdkond pakub kõige enam huvi kolleegidele lähemalt ja kaugemalt. Kursusele registreerunuid ja kindlalt tulijaid oli kogunisti 6, kuid.... . Viimase hetke ootamatused kahandasid osalejate arvu poole võrra, st. osales 3 kolleegi. Dr. Helle Pärna Tamsalust, dr. Ülle Vardja koos pereõe Marika Lipandiga Viljandist.

Dr. Ülle Vardja ja õde Marika Lipand harjutamas erinevaid õmblusvõtteid "kuivalt"

Nagu ikka koosnes ka seekordne kursus teoreetilist laadi seminaridest. 3 päeva jooksul tutvusime ligikaudu 1000 slaidilise ettekandega. Kui teooriaosa on võimalik veel planeerida, siis vastuvõtu käigus ettetuleva praktilise tööga on juba keerukam. Muuseas just see asjaolu muudab iga kursuse täiesti omanäoliseks ja kordumatuks. Nii ka seekord. Üllatusena ka kursuse juhendajale avanes võimalus läbi viia 10 erinevat protseduuri, enamus neist leidsime igapäevase vastuvõtu käigus. Nagu tavaks, toimus kursuse lõpupäeval ka ekskursioon Tõstamaa Mõisakooli, meie giidiks oli legendaarne koolmeister pr. Elli Teras

Dr.Ülle Vardja, pr. Elli Teras, dr. Helle Pärna ja pereõde Marika Lipand vestlushoos.

81 a. Naispatsient. Probleemiks valu vasaku abaluu, õla piirkonnas, kiirgumisega rinnaku suunas. Vaevus vahelduva intensiivsusega,  kestnud 3-4 kuud. Patsienti häirib ka südamevahelöögid, tasakaaluhäired, unehäired, meeleolu alanemine, mure ja ärevus. EKG-del puudub oluline patoloogia, kilpnäärme testid normis. Varem määratud Betaloc ZOK 50 mg x1 õhtuti toimel vähenenud öised häirivad ekstrasüstolid, ravimi kõrvaltoimena on tekkinud ortostaatilise hüpotensiooni nähud. Patsiendi trapetslihase ülaosa palpatsioonil tuntavad 3 aktiivset trigerpunkti, vallandub rinnaku suunas irradieeruv valu. Õlaliigese liikuvus vaba. Töödiagnoos: Kaela-õlavöötme müofastsialgia. Krooniline valusündroom. Asteenia.

Tööplaan: Trigerpunktide lokaalne injektsioon 0,5% lidokaiini lahusega 3-4 ml punkti. Lokaalne massaaz. Järgnev venitusharjutused, pehme massaaz ja parafiinravi taastusravi kabinetis.

Järgnevalt viidudki protseduur läbi. Selle järgselt tundis patsient õlas ja rindkeres kergemat tunnet, liigutuste valu kadunud. Huvitava ilminguna täheldas patsient ka nägemise paranemist.

63 a naispatsient. Probleemiks valu parema põlve mediaalses osas. Vaevuste analüüsimisel ilmneb nende artrootiline iseloom. Palpatsieoonil tuntav terav palpatoorne valulikus ligamentum collateralis medialis`e piirkonnas. Vastuvõtul teostatud röntgenogrammil põlvedest seistes ilmneb I astme degeneratiivne liigesleid Kellgreni järgi. Töödiagnoos: Algav gonartroos, liigeskõhre mediaalse osa degeneratsioon. Ligamentiit. Tööplaan: Lokaalne steroidi injektsioon, järgnev ravikuur glükoosamiiniga, mõõdukas kehaline aktiivsus, eelistatud jalgrattasõit.

Protseduuri läbiviimine: ruumi ettevalmistus, kvartsitamine. Protseduuri piirkonna korduv desinfektsioon. Ravisegu: Kenalog 20 mg+ lidokaiin 2% 3,0  injektsioon.

56 a naispatsient. Probleemiks öine kätesuremistunne viimase 1 kuu jooksul. Kutsealaselt töö karjatalitajana, märkimisväärne koormus randmetele. Läbivaatusel ilmneb positiivne Phaleni ja Tinell`i test. Puudub lihasatroofia M. Brevis pollicise piirkonnas. Leid enam paremal käel. Anamneesis diagnoositud karpaalkanali sündroom, selle ravi steroidi injektsiooniga. Süsti efekt u. 1 aasta. Raviplaan: Kenalog 20 mg+ lidokaiin 2% 0,8  injektsioon mõlemasse karpaalkanalisse. Ortoosid randmetele töötegemisel, soovitatud öölahasena kasutada samuti ortoosi vältimaks randmete paindes asendit. Järgnevalt ohutu injektsioonikoha palpatsioon. M. Flexor carpi kõõluste, A. radialise, N. Medianuse ja A. ulnarise paiknemise täpsustamine. Ravisegu injektsioon mõlemasse randmekanalisse.

Karpaalkanali injektsioon

56 a meespatsient. Probleemiks sääre keskosas paiknev nahaalune valulik tihkend mõõtmetega 2x4 cm. Vaevus tekkinud u 1 kuu eest kui patsient vigastas piirkonda raudora riivates. Senine lokaalne ravi kompressidega vähese efektiga. Vastuvõtul teostatud röntgenogramm veendumaks võõrkeha ja võimaliku luulise patoloogia puudumises. Töödiagnoos: Kapseldunud hematoom. Tööplaan: Kolde intsisioon, dreenimine. Järgnevalt protseduuri lokaalanesteesias läbiviimine. Väljus u 20 ml vere ja detriidisegust eritist. Lateksdreeni asetamine.  Vastuvõtul järgmisel päeval  piirkond “rahulik”, puudub palpeeritav tihkend.

Vaade piirkonnale

Protseduuri piirkond järgmisel päeval. Eemaldatud on dreen. Abstsessi koopa loputus 0,05% kloorheksidiini lahu joaga, detriidi eemaldamine.

72 a. naispatsient. Probleemiks vasaku kaenlaaluses piirkonnas nahaalusi  paiknev valutu, liigutatav hernemõõtu sõlmeke. Patsient on seda mõned kuud katsunud ja muutunud üha murelikumaks.

Piirkonda palpeerides tekib kahtlus lümfisõlme suurenemisele, kuna puudub valu, põletikureaktsioon liigub mõte pahaloomulise protsessi suunas. Rinnad palpatioonil patoloogiata, vastuvõtul teostatud röntgenogramm rindkerest olulise patoloogiata.

Tööplaan: Nahaintsisoon, palpeeritava tihkendi eemaldamine ja saatmine histoloogiliseks uuringuks. Järgnevalt protseduuri läbiviimine: u 10 mm diameetriga massi avastamine, väljaprepareerimine ja eemaldamine. Nahahaava suturatsioon 3 vertikalüksikmadratsõmblusega. Eemaldatud kolle meenutab lipoomi, histoloogilise uuring annab lõpliku vastuse.

Piirkonna palpatsioon, tuntav on u hernemõõtu valutu tihkem mass.

Teostatud  nahalõige ja avastatud mass. Selle eemaldamine ümbritsevatest kudedest.

Lipoomi meenutav kolle on eemaldatud, järgneb fikseerimine 10% fromaliiniga histoloogiliseks uuringuks.

Nahahaava sulgemine 2 vertikaalüksikmadratsõmblusega

45 a. meespatsient. Erakorraline vastuvõtt. Ketaslõikuriga töötades seade paiskunud ootamtault keha suunas. Tekkis u. 12 cm haav canalis inguinalise ja scrotum`i piirkonda. Piirkonna vaatlus: tegemist nahahaavaga, puudub veresoonte jm struktuuride vigastus. Lokaalanesteesias haava sulgemine vertikaalüksikmadratsõmblustega, kokku 20 tk. Infektsiooni profülaktikaks iv penicillin 1 milj. Teetanuse vastane immuniseerimine. Järgmisel päeval haav olulise turseta, põletiku jm tüsistuste nähud puuduvad.

56 a meespatsient. Probleemiks parema tuhara alaosa-reie piiril asuv punetav tihkem ala mõõtmetega u 3x4 cm. Vaevus ägenemiste ja vaibumistega u 2 kuud. Senised ravivõtted efektita. Vaatlusel nähtav fluktueeruv piirkond, samas ka mitked tihkendid, sissetõmmetega nahapiirkonnad. Töödiagnoos: subepiteliaalne abstsedeeruv nahalesioon. Etioloogia lahtine.Kahtlus pahaloomulisusele. Tööplaan: fluktueeruva piirkonna intsisoon. Nahatihkendi augustusbiopsia histoloogiliseks uuringuks.

Järgnevalt lokaalanesteesias protseduurid viidud läbi. Intsisoonil väljus u 10 ml mädast eritist. Dreeni asetamine PVP salviga. Augustusbiopsia teostatud 5 mm diameetrilise instrumendiga, bioptaat eemaldatud, selle fikseerimine 10% formaliiniga ja pakendamine laborisse saatmiseks. Biopsia piirkonna suturatsioon 1 lihtüksikõmblusega. Järgmisel päeval piirkond soodsa kuluga, infiltraat väiksem, puudub eriline punetus. Ootame histoloogia vastust.

Augustusbiopsia ( Bunch-biopsy) instrumendiga "kahtlase" koeosa läbilõikamine

Instrumendiga on läbitud u 10 mm sügavune nahaosa

Bioptaadi kergitamine anesteesianõelaga, eemaldamine skalpellilõikega

Eemaldatud materjale sulgemine Eppendorfi katsutisse, fikseerimine 10% formaliiniga.

Pakendamine täiendavalt minigrip kottikesse ja turvaümbrikusse. Materjal jõuab järgmiseks hommikuks Tartu Ülikooli Biomeedikumi.

37 a meespatsient. Probleemiks paar aastat lagipea-otsmiku piirkonnas paiknev “sarv” diameetriga u 2 cm. Selgub, et sarnased leiud ka patsiendi vennal ja isal. Töödiagnoos: naha rasutsüst. Tööplaan: väljaanesteesia,  naha lõige, tsüsti tühjendamine, kapsli avastamine ja eemaldamine, nahahaava sulgemine. Järgnevalt protseduuri läbiviimine nii nagu plaanitud. Makrskoopiline leid omane rasutsüstile. Tsüstikesta eemaldamine terviklikuna. Vestlus patsiendiga.

Piirkonna palpatsioon

Rasutsüsti vaatlus lähemalt, eemldatud on juuksed.

Tsüsti kapsli avastamine ja...

...eemaldamine

Nahahaava sulgemine lihtüksikõmblustega

Jrk	Patsient	Probleem	Ravivõtted
1	Mees, 48 a	Mediaalne epikondüliit	Lok. süsteravi, kenalog 20 mg+lidokaiin  2 ml 2%, edasi ortoos
2	Neiu 13 a.	Sõrmetrauma	Röntgenogrammil nähtav keskmise falangi luuline defekt, periosti katkemine. Kipslahas
3	Mees, 48 a	Õlavaevus, kr subakromiaalne bursiit	Lok. süsteravi, kenalog 20 mg+lidokaiin  2 ml 2%, edasi ravikehakultuur taastusravikeskuses
4	Vanaproua 85 a.	Turjapiirkonna infitseerunud rasutsüst	Tsüsti avamine, infitseerunud sisu eemaldamine, dreenimine
5	Mees, 48 a	Abaluupiirkonna müofastsialgia	Pt poolne kartus kopsuhaiguse suhtes. Rö thx normis, veretestid normis, spirogramm normis, kopsude arvutuslik vanus 20 a väiksem tegelikust. Patisent veendus kopsuhaiguse puudumises. Teostatud kohalik süsteravi, lidokaiin 0,5% injektsioon 3 punkti, edasi massaaz taastusravikeskuses.
6	Naine,67 a	Lagipeapiirkonna rasutsüst	Tsüsti eemaldamine nahahaava õmblus. Tavatu leiuna oli tegemist kaheosalise tsüstiga
7	Mees, 56 a	Sissekasvanud varbaküüs	Juhteanesteesia, varbaküüne eemaldamine
8	Mees, 54 a	Infitseerunud haavand pöia välispinnal	Nekrootiliste osiste eemaldamine, mesalt side
9	Mees, 48 a	Õlavaevus, diagnoositav subakromiaalne bursiit.	Kenalog 20 mg + lidokaiin 2 ml, 2% subakromiaalsesse bursasse. Edasi ravikehakultuur taastusravikeskuses.
10	Naine, 66 a.	Seljapiirkonna fibroepitelioom	Ellipsekstsisioon, haava suturatsioon
11	Naine 64 a	Väikese varba baasise välisosa abstsess	Abstsessi avamine, imav side
12	Poiss 11 a.	Ninaverejooks mõlemast sõõrmest	Nähtav Kisselbachi pleksuse veritsevad kaipllaarid. Lok anesteesia Xylocain spreiga, kaustika triklooratseetikumiga
13	Mees, 35 a	Mediaalne epikondüliit	Kohalik süsteravi, kenalog 20 mg+ lidokaiin 2,0 2% lahu. Ortoos töötegemisel
14	Noormees, 16 a.	Säärte ja labakäte II astme põletus, riiete süttimine kokkupuutel bensiiniga	Nekrootiliste osiste, võõrkehade, riideosakeste eemaldamine. Töötlus teepuuõliga. Side parafiinvõrgu ja sulfargiinsalviga.

Pildimeenutus

Nii käib kipslahase valmistamine

Pole viga, paari nädala pärast saab kipsist lahti. Seni aga olge ettevaatlikud !

Kaelapiirkonna infitseerunud rasutsüst

Epikondüliidi süsteravi

Müofastsialgia süsteravi

Lagipea piirkonna rasutsüst

Juuste eemaldamine protseduuripiirkonnast. Patsient, dr.Vaike Meesak, dr. Kati Paal ja pereõde Kaili Kauler

Ikka meeskonnatöö. Pildile on jäänud ka dr.Madis Veskimägi

Lokaalanesteesia

Nahalõige

Kahekambriline tsüstikest on avastatud, prepareeritud ümbritsevatest kudedest ja eemaldatud

Nahahaava õmblus 4 vertikaalüksikmadratsõmblusega

Eemaldatud rasutsüst

Sissekasvanud varbaküüs

Juhteanesteesia teostamine. Dr.Kati Paalil on see esimene ja õnnestus hästi. Üpris valulik protseduur oli patsiendile valutu.

Varbaküüne eemaldamine

Infitseerunud jalalaba haav. Patsient saabus eelmisel päeval haiglaravilt

Nekroos on eemaldatud

Mesalt haavaravitoode on sobivaim

Huvireis mereäärde, Sutiranda. Tõstamaa rahvas teab rääkida, et sellekandi lapsed tuuakse ikka Sutiranna suure kivi alt

Dr.Kati Paal, pereõde KAili Kauler dr.Vaike Meesak ja Rasmus Veskimägi. Teda nüüd küll ei leitud kivialt

Vaade rannale

Vaade merele, Kastna suunas. Nähtav on lambakarjamaa merreulatuv piirdetara

vallavanem, hr.Toomas Rõhu sõnavõtt. Kui tähtis on ikka perearstile sobivate tingimuste loomine, nii on võimalik vältida palju probleeme omavalitusele. Samuti tõuseb piirkonna sotsiaalne turvalisus

Seljapiirkonna infitseerunud fibroepitelioom

Lokaalanesteesia teostamine enne protseduuri

Algab ellipsekstsisioon

Tuumori eemaldamine onkoloogilise printsiibi alusel

Nii see protseduur käib

Nahahaava õmblus vertikaalüksikmadratsõmblustega

Ninaverejooksu ravi triklooratseetikumkaustikaga

Põletushaava emane töötlus teepuuõliga

Nekrootiliste nahaosiste eemaldamine

Põletushaavalt õnnestus eemaldada pool meetrit niiti

Põletushaava  uhtumine, detriidi eemaldamine 0,05% kloorheksidiini lahuga

Põletushaavade katmine parafiinvõrguga 10x10 cm. Neid kulus 7 tk.

Manitsus: kergestisüttivate vedelike anumaid ei tohi vaadelda tulemasina valgel !!!

Hetk peale tavapärast huvireisi Tõstamaa Mõisakooli. See kool on hoopis kaunim ja soojem kui Viimsi kool.