PEAVALUD LASTEL

PEAVALUD LASTEL

Artikkel on tõlgitud ajakirjast Current Therapeutics.nr 4,1994 a.

Autor David Jamison, lasteneuroloog Aucklandi Lastehaiglas, Uus-Meremaal

 

SISSEJUHATUS

                Peavalud lastel on levinud kaebus, valude kroonilise iseloomu korral kaasub tihtipeale sellele ka vanemate hirm raskete haiguste ees ( tuumor). Diagnoos põhineb suuresti hoolikal anamneesil,  seda täiendab kliiniline läbivaatus. Ainult siis kui jääb kahtlus ägedale infektsioonile, hemorraagiale, tuumorile või muule tõsisele patoloogiale on näidustatud edasised uuringud.              

                Peavalude prevalents on sarnane Australaasia ja Skandinaavia lastel: 40% 7 a. lastel on esinenud peavalu,  15 a. vanuses vastavalt 75% lastest. Migreeni esinb ka lastel, kolmandikul neist on haigus alanud enne 5 eluaastat. 7 a vanuses esineb migreeni 3%, esinemissagedus tõuseb murdeeani, esinedess siis  4-18 % poistel ja 6-23% tüdrukutel.

PATOGENEES

                Peaaju enamus struktuure on valutundetud. Peavalu põhjus võib olla: vasodilatatsioon, põletik, intrakraniaalsete veresoonte otsene surve ja pinge, koljupõhimiku dura materi ärritus. Ekstrakraniaalselt on valutundlikud: hambad, paranasaalsiinused, periost ja V, IX ,X kraniaalnärvide kiud. Skalbi ja kaelalihaste pingesolek, trauma või põletik avaldub ka peavaluna. Valud võivad kiirguda: nõnda kiirgub frontaalsele valud supratentoriaalsetest veresoontest, tagumise koljuaugu protsessidest ja kolmiknärvi vastava haru ärritusest kuklasse ning kaelapiirkonda esimese kolme tservikaalnärvi patoloogiast.

KLASSIFIKATSIOON

Peavalud klassifitseeriktakse anamneesi alusel järgnevalt:

1.     Ägeda algusega, kaasub palavik

2.     Ägeda algusega, puudub palavik. Peavalu pole patsiendil varem tavaliselt olnud, või ei erine see tavalisest.

3.     Perioodilised ägedad või kroonilised mitteprogresseeruvad peavalud

4.     Kroonilised progresseeruvad valud.

 

ÄGEDA ALGUSEGA PALAVIKUGA PEAVALUD

Peavalu on tavaline lühiajalise vireemiaga kulgevate infektsionide korral.

 Ägeda meningiidi puhul esineb tavaliselt mitmeid tunde kestnud fotofoobia, oksendamine, seljavalu, kaela jäikus ( alates 2 eluaastast), nende sümptomite einemisel on vajalik diagnostiline lumbaalpunktsioon.

Aju abstsess on väga harva esinev patoloogia. Seda võib sagedamini esineda kaasasündinud südamerikkega lastel, kellel esineb ühendus paremalt vasakule, ja infektsioni levikul otiidist või sinusiidist. Iseloomulikeks sümptomideks on peavalu, oksendamine ja unisus intrakraniaalse rõhu tõusust ja koldeleid abstsessi survest. Palavik on väikelastel ebatavaline. Vanematel lastel on haigusnähtudeks peavalu ja palavik, koldeleid võib puududa, kiirenenud on settereaktsioon.

Kokkuvõte: ägeda algusega peavalu, kaasub palavik.

·       Generaliseerunud infektsioonid

Süsteemne infektsioon

Meningiit

Entsefaliit

Aju abstsess

Hüpersensitiivne vaskuliit

·       Lokaalsed infektsioonid

Keskkõrva põletik

Sinusiit

Skalbi abstsess

 

ÄGEDA ALGUSEGA PEAVALUD PALAVIKUTA

                 Traumajärgse ajupõrutuse puhul on sümptomideks sageli iiveldus, oksendamine mis võivad kesta mõnest tunnist mõne päevani. Kui ilmneb tugev või kestev teadvuse häire või neuroloogiline koldeleid ka hingamishäire, pulsi aeglustumine, vererõhu tõus on vajalik kohene CT ja haiglas jälgimine. Peaaju põrutuse järgselt võib kujuneda persisteeruv peavalu, lastel on see veidi harvem kui täiskasvanutel. Ühe uuringu alusel esineb lastel alla 7 a. 12 % ajupõrutuse järgseid persisteeruvaid peavalusid.

                Subarahnoidaalne hemorraagia avaldub järsu alguse ja tugeva peavaluga, kaasub meningism. Laps võib kaotada teadvuse tundide jooksul. Vajalik on kohene CT ja arteriogramm arteriovenoosse malformatsiooni sedastamiseks. Tserebrospinaalvedelik võib olla ühtlaselt veresegune.

                N.opticuse neuriit võib avalduda ainult nägemise kadumise ja papilloödeemiga kuid kaasuda võib ka peavalu silmade liikumisel. Ühepoolset nägemise kadu ei pruugi laps tajuda kui terve silm on katmata.

                Hüpoglükeemia on harvaesinev, avaldudes mittespetsiifiliste sümptomitega: peavalu, letargia, kahvatus ja higistamine. Diagnostiline on veresuhkru kontroll peavalu episoodi ajal.

                Oktsipitaalne neuralgia võib tekkida pea või kaela vigastusest kui on tabatud tservikaalsed närvijuured, diskid või pehmed koed. Võib tekkida kaela ekstensorlihaste kontraktsioon ja valu kuklas mis kiirgub õlga ja kätte. Lihtröntgenogramm võib olla patoloogiata, kuid radieeruva valu korral on vajalik CT müelograafia või MRI diski prolapsi väljalülitamiseks.

Kokkuvõte: ägeda algusega peavalu, palavik puudub.

Trauma

Intrakraniaalne hemorraagia

Migreeni esimene atakk

N.opticuse neuriit

Pinge

Hüpoglükeemia

Oktsipitaalne neuralgia

Leukeemiline meningiit

Intoksikatsioon ( ka vingumürgitus)

Äge hüpertensioon

 

ÄGE INTERMITTEERUV PEAVALU

Siia kuuluvad tunde või päevi kestvad peavalud mis vahelduvad nädalaid kuni kuid kestva sümptomite vaba perioodiga. Levinumaks esindajaks on migreen, kuid on vajalik harvemate ja tõsisemate seisunditele diferentsiaaldiagnoos.

                Arteriovenoosne malformatsioon (AVM) võib olla survest või hemorraagiast valupõhjuseks, kaasuda võib koldeleid ja krambid. Väga suur AVM võib põhjustada vesipead, väljendunud koljuveene, suurt pead, südame suurenemist ja puudulikust. Protsess võib avalduda CT uuringul, täpsem on arteriograafia.

                Intermitteeruv intrakraniaalse rõhu tõus harva esineva patoloogiana avaldub tugeva peavalu ja teadvusehäiretega. Patogeneesi aluseks on varrega tuumor või tsüst kolmandas ajuvatsakeses. Sümptomid võivad avalduda pea teatud asendis hoidmisel. Sümptomid võivad meenutad migreeni.

                Shundi düsfunktsioon shunteeritud hüdrotseefaluse korral võib sarnase mehhanismiga põhjustada sümptomaatikat. Vajalik on kohene operatiivne ravi permanentse pimeduse ärahoidmiseks.

                Tagumise koljuaugu tuumorid võivad plla ka intermitterruva sümptomaatika põhjuseks. Papilloödeem võib puududa.

                Migreen avaldub vanematel lastel sarnaselt täiskasvanutega. Esimesel kahel eluastal laps ei kirjelda haigustunnuseid, kuid võib esineda nähtav distress, kahvatus, iiveldus, oksendamine tõenäoliselt ka pea- ja/või kõhuvalu. Esineda võib oftalmopleegia. Järsu algusega peavalu sageli bilateraalne ilma hemikraania ja aurata kaasuva iivelduse ja oksendamise higistamise, kahvatuse, fotofoobia ja diarröaga on tavalise (common) migreeni avalduseks põhikooliealistel lastel. Lapse vanemaks saades võivad esineda visuaalne aura ( vaatevälja ähmastumine, sähvatused, värvilised jooned, esemete suuruse muutus, hallutsinatsioonid, skotoomid), lokaalne paresteesia, oftalmopleegia, hemipleegia ja afaasia. Esinev peavalu on unilateraalne- klassikaline migreen. Mõnikord esineb väljendunud segasus. Nähud taanduvad ja enesetunne normaliseerub tavaliselt 24 t jooksul, harvem kolme päevaga. Migreeni korral esineb kindel perekondlik anamnees. Migreeni diagnoosi aluseks on korduvate valu episoodide esinemine, millega kaasub vähemalt 3 järgnevalt loetletud sümptomidest:

·       Aura ( visuaalne, sensoorne, motoorne, pööritus)

·       Korduv kõhuvalu ( koos või ilma peavaluta) või iiveldus ja oksendamine.

·       Unilateraalne peavalu

·       Tukslev või trampiv valu iseloom

·       Kergendus peale und

·       Perekonnaanamnees lähisugulastel

                Kobarpeavalu ( Hortoni tsefalgia) võib esineda alates murdeeast valdavalt poistel. Valu on ekstreemselt tugev, tavaliselt mitte pulseeriv, tuntav silma ümber ja ühes näopooles kaasub pisaratevool, nina turse, õhetus, mõnikord ka Horneri sündroom. Atakk kestab 15 minutist 3 tunnini, jääknähud mõne päeva, järgneb pikk sümptomitevaba periood.

                Epileptilised krambid võivad järgneda unilateraalse või üldisele peavalule. Mõnikord peavalu eelneb krambiepisoodile. Harvem lühiajaline bitemporaalne peavalu iseseisvalt mõnikord koos iivelduse ja oksendamisega võiib olla epileptilise ataki ainsaks avalduseks või kaasuda  komplekse partsiaalse krambi korral.

                Beniigne koormuspeavalu on bilateraalne ja pulseeriv, tekib koormuse ajal või vahetult peale seda ja võib kesta kuni 4 tundi. Valud kupeeruvad 25 mg indometatsiini mõjul 3 x päevas, koormuse eelselt on hea efektiga ergotamiin. Koormus võib olla ka migreeni trigeriks.

                Kofeiini imendumisel kaasuva vasodilatatsiooniga võib tekkida tuim mõnikord pulseeriv frontaalne peavalu, tavaliselt tund või kauem peale kofeiinirikka toiduainete söömist. Mõned kihisevad joogid on kofeiinisisaldusega, tarvitades neid suures koguses on see teismelistel peavalude üheks võimalikuks pöhjuseks.

                Temporomandibulaarne artroos võib tekkida lastel hambumuse häire korral ( Costeni sündroom, harvaesinev)

                Äge sinusiit iseloomuliku sümptomaatikaga ei ole diagnostiliselt keerukas. Kuigi korduv või krooniline peavalu esineb u. 15 % kroonilise sinusiidihaigetel lastel, sageli ilma palavikuta. Võib esineda valu siinuste perkussioonil, palpatsioonil ( frontaalsiinused pole arenenud enne puberteeti). Peavalu on iseloomult pulseeriv-suruv, võib taanduda pea kallutamisel. Röntgenogrammil on nähtav paksenenud limaskest, hägusus või vedeliku nivoo.

Kokkuvõte: äge intermitteeruv peavalu

Migreen

Kobarpeavalu

Epilepsia

Beniigne koormuspeavalu

Arteriovenoosne malformatsioon

Intermiteeruv III vatsakese obstruktsioon

Toidu lisaained ( nitritid, naatriumglutamaat)

Kofeiini metabolism

Temporomandibulaarliigese sündroom

 

KROONILINE MITTEPROGRESSEERUV PEAVALU

                Pingepeavalu on iseloomult ni episoodiline kui krooniline, olles enamlevinud peavaluks vanematel lastel. 15 a vanustel esineb seda 16 % .Valude tugevuselt on need kerged kuni mõõdukad, harva einevad hommikul, tekivad sagedamini koolitundide ajal, vaibuvad peale söömist ja puhkust.  Valu lokaliseerub bilateraalselt, puudub aura, iiveldus ja oksendamine. Valud ei ägene füüsilisel aktiivsusel. Pingepeavalu on kirjeldatud kui valulikkust, tuima survet, pinget kuklapiirkonnas, pigistust ümber pea,, mõnikord mittespetsiifilise pööritusena, uduna silme ees ja väsimusena. Valud võivad mõnikord kesta päevi ja nädalaid. Võib esineda kuklalihaste kontraktsioon. Sageli on võimalik leida viiteid stressile koolis ( isegi kui õppeedukus on hea), kodus ( mõelda psüühhilisele ja seksuaalsele vägivallale), mitteaktspeteeritusele. Võimalik on ilmse depressiooni sümptomaatika kaasumine: söögiisu häired, unetus, varane ärkamine, väsimus, somaatilised sümptomid, alanenud kontsentratsioonivõime, madal enesehinnang, enesesüüdistamine, elurõõmu vähenemine. Võib lisanduda ajutuumori kartus.

                Äge pingepeavalu on lokaliseerunud pea tagumisse piirkonda, iseloomult tuim või tampiv. Puudub iiveldus ja oksendamine. Seisund on edukalt isediagnoositav ja ravitav analgeetikumidega.

                Silmade pinge peavalu  lokaliseerub frontaalselt või silmade taha. Valu võib esineda latentsel konvergentsihäirel ja taandub silmade sulgemisel. Lapseeas on levinud kerge kaugnägevus, siiski akommodatsiooniga peavalu tavaliselt ei kaasne.

                Glaukoom põhjustab tugevat silma valu.

                Salitsülaatide liigkasutamine võib põhjustada peavalu, tekib circulus viciosus.

Kokkuvõte: krooniline mitteprogresseeruv peavalu

Pinge

Kooli väsimus

Depressioon

Posttraumaatiline

Obstruktiivne uneapnoe

Hüperventilatsioonisündroom

Aneemia

Silmade pingutus

Glaukoom

Vaskuliit

Salitsülaatide ülekasutamine

 

KROONILINE PROGRESSEERUV PEAVLU

                Ajutuumori esinemus kuni 15 a lastel on 3-5 juhtu pro 100 000 aastas, olles seega väga harvaks peavalu põhjuseks. Mõnel juhul pole tuumoriga kunagi peavalu kaasnenud. Valu on iseloomult vahelduv, sageli öine, mõnikord pulseeriv, võib kaasuda oksendamine enne hommikusööki. Valu võib lapse äratada varastel hommikutundidel, enesetunne paraneb õhtuti. Esineda võivad intrakraniaalse rõhu tõusu sümptomaatika, kaelajäikus, ataksia tagumise koljuaugu haaratusel.

                Beniigne intrakraniaalse rõhutõusu (pseudotumor cerebri) korral on tõusnud tserebrospinaalvedeliku rõhk, puudub ekspansiivne protsess või meningiit. Peavalu on ebamäärane, kaasub papilloödeem, VI kraniaalnärvi halvatus. Ravi võteteks  on korduvad punktsioonid, steroidid, shunteerimine.

Kokkuvõte: Krooniline progresseeruv peavalu

Tuumor

Abstsess

Hüdrotseefalus

Beniigne intrakraniaalse rõhu tõus

Aseptiline meniniit

Subduraalne hematoom

Plii mürgitus

Steroidide kõrvaltoime

 

ANAMNEES

                Peavalu diagnoosi aluseks on hoolikas anamnees. Väikelastel saadakse see vanema(te)lt lapse abistamisel, vanematelt lastelt kogutakse nii lapselt kui vanematelt. Anamneesi kogumisel pöörata tähelepanu valude algusele, kestusele, perioodilisusele,sagedusele, valu iseloomule ja selle muutustele. Kasulik on detailselt täpsustada viimast valuepisoodi, kuna seaa mäletatakse paremini. Valu kestuse alusel on võimalik eristada intermitteeruvaid ja paroksüsmaalseid episoode.

 

Valu kestus                         Oletatav põhjus

Sekundid                             Neuralgia

Minutid                               Valusööstud

15-30 min.                          Kobarpeavalu

Tunnid, ( päevad )               Migreen, pinge

Nädalaid (pidev )                Pinge

 

Stabiilne  peavalu pikema aja jooksul on omane lihaspingevalule, ägeda pulseeriva valu episoodid aga vaskulaarsele valule, eriti migreenile.

Pöörata tähelepanu valu lokalisatsioonile (lateraalne, bilateraalne), tugevusele, kestusele, tekke ajale ööpäevas, vallandavatele ja leevendavatele faktoritele, kaasuvatele sümptomitele. Kui valu esineb konstantselt unilateraalselt samal pool võiks mõelda koldelistele struktuursetele muutustele. Väikelastel valu tugevuse üle otsustades täpsustada kuivõrd see mõjutab tavalist tegevust. Vanematelt küsitleda ka kahvatuse, higistamise, oksendamise ja nõrkuse kaasumist.

                Oluline on täpsustada ärevust põhjustavad olukorrad koolis, kodus, sõprade ringis. Kas laps püsib kodus kui tekib valu või läheb kooli. Kas valu on ainult argipäeviti, ajaliselt piiritletav.

 

Küsimused peavalu anamneesi kogumisel

 

Valu esimese ja viimase episoodi täpsustamine?

Kus see esines?

Millal see esines, mis ajal päeval, mis tegevusel?

Mida tegid sellel ajal?

Millega tavaliselt tegeled?

Mida tavaliselt ette võtad valude tekkides?

Kui sageli valud esinevad?

Kas valud põhjustavad unehäireid ja ärkamist ?

Kus kohal valud paiknevad?

Milline on valude iseloom?

Kas valudele kaasnes vee midagi : iiveldus, oksendamine, nägemishäired?

Mis leevendab/süvendab valusid?

Kas võtsid mõnda rohtu, rakendasid muid  abinõusid?

Kas on esinenud ka teistsuguseid peavalusid?

Kas pereliikmetel ja sugulastel on esinenud peavalusid?

Mida pead ise oluliseks?

 

LÄBIVAATUS

Hoolikas füüsikaline ja neuroloogiline läbivaatus.  Mõõta pea suurust, auskulteerida koljut, magistraalveresooni, mõõta vererõhku, silmapõhjade kontroll, skalbi ja lihaste helluse palpatsioon, võimalike defektide täpsustamine. Paranasaalsiinuste palpatsioon. Peale hoolikat anamneesi ja läbivaatust on tavaliselt ka juba diagnoosimine. Edasised uuringud on vajalikud järgnevate ohusümptomite olemasolul:

Vanus alla 3 aasta

Väike kasv, kasvu aeglustumine

Hommikune oksendamine

Valude tugevuse muutus asendi muutumisel

Muutused isiksuses, käitumises, õppimises

Kroonilise peavalu teke trauma järgselt

Valu alati samas kohas

Koldelise peavalu ägenemine, tugevnemine, allumatus ravile

Koldeleid, krambid

Sümptomid kestavad  24 tundi peale peavalu lõppu.

 

UURINGUD

CT uuring pole vajalik  monosümptoomse peavalu korral. MRI uuring võimaldab diagnoosida ka infiltreeriva kasvuga ja ajutüve ttumreid ning vaskulaarseid anomaaliaid. Lumbaalpunktsioon, liikvori rõhu määramine, tsütoloogiline uuring. Kliinilise vere täisanalüüs. Veresuhkru kontroll valu episoodil. EEG tavaliselt peavalude diagnostikas oluline pole, va epilepsia kahtlusel.

 

RAVI

Põhjuslik ravi. Pingepeavalu ja migreeni puhul hoolikas haiguse olemuse, kulu ja ravi iseärasuste selgitamine patsiendile ja vanematele. Valu vallandavate faktorite vältimine, töö ja puhkuse vahekorra kohendamine. Psühhoterapeudi kaasamine ravi meeskonda. Kui on kahtlus diagnoosis on vajalik pediaatri, lasteneuroloogi konsultatsioon. See on rahaliselt ja emotsionaalselt säästlikum.

Migreeni puhul on tavaliselt piisav mittesteroidsed analgeetikumid ( partsetamool) ja une võimaldamine. Ergotamiin alla 10 a ei sobi, sellest on abi täiskasvanutel klasikalise migreni korral. ( annustatakse 1 mg sümptomite tekkides, seejärel 1 mg iga 30 min järel sümptomite vaibumiseni, max 6 mg). Sumatriptaani kasutamine lastel veel usaldusväärselt kontrollimata ( 1994 a). Migreeni sagedamini kui 1 kord nädalas esinemisel  igapäevast tegevust häirides on näidustatud medikamentoosne profülaktika. Propranolool ( NB! Astma pudumisel) 1-2 mg/kg/päevas 3 doosina, lastel alla 35 kg 10 mg 3 korda päevas, annust tõsta 20 mg 3 korda päevas, üle 35 kg 20 mg 3 x päevas, annust tõsta 40 mg 3 korda päevas. Kõrvalnähtudeks võib olla nõrkus, iiveldus, enurees, depressioon. Propranolool võib jääda toimeta 16-45 % patsientidest, kasutatakse ka karbamazepiini 5 mg/kg/päevas 2 doosina, annust tõsta 10-20 mg/kg/päevas. Amitriptülliin 1-2 mg/kg/päevas uneeelselt.

Migreeni kulus esineb kõrge spontaane remissioon. Vanuses 7-17 a. tekib 3-14 % patsientidest üle 2 a kestvad remissioonid. Seetõttu määrata medikamentoosne profülaktika algselt kuni 6 kuuks.



Tõstamaa Tervisekeskus | Nooruse 1 | telefon 44 71 940 | reg. nr. 10274684