GLAUKOOM

Glaukoomi all mõistetakse haiguste gruppi, millele on iseloomulik n. opticuse neuropaatia. Glaukoomi ravi eesmärk on säilitada patsiendi elukvaliteet mõistliku hinnaga. Ravi hind sisaldab endas ravimi manustamisega kaasnevat ebamugavust, võimalikke kõrvalnähte ja rahalisi kulutusi nii patsiendi kui ka ühiskonna poolt. Patsiendi elukvaliteet on otseses seoses nägemisfunktsiooniga. Lisaks mõjutavad elukvaliteeti ka ravi kõrvalnähud, manustamise sagedus ja pidev mure nägemise kaotamise pärast.
Praegu on üldiselt aksepteeritavaks nägemisfunktsiooni säilitamise teraapiaks silmarõhu alandamine. Teised terapeutilised kontseptsioonid nagu nägemisnärvi verevoolu mõjutamine ja neuroprotektsioon võivad leida rakendamist tulevikus.

Vajalik, piisavalt madal silmarõhk on raviga saavutatav keskmine silmasisese rõhu väärtus, mille juures ei toimu glaukomatoosse kahjustuse süvenemist. Ravi alustades on raske täpselt kindlaks määrata silmarõhu väärtust, mille juures kahjustus võib jätkuvalt süveneda. Üldine seisukoht on, et raviga esialgu saavutatav silmarõhk peab olema vähemalt 30% madalam kui väärtus, mille juures kahjustus tekkis.

Kasutusel on palju antiglaukomatoosseid ravimeid. Ravi eesmärgiks on piisavalt madala silmarõhu saavutamine vähima hulga medikamentide ja kõrvalnähtudega. Medikamentoosse ravi valikul on seega oluline mõista iga ravimi toimemehhanismi, kõrvalnähte ja vastunäidustusi. Raviviisi valikul tuleb arvestada ka elukvaliteeti, ravi hinda ja patsiendi valmisolekut järgida ravikorraldusi. Põhimõtteks on, et kui silmasisese rõhu kontrollimiseks on vajalik rohkem kui kaks lokaalset ravimit, siis tuleks tõsiselt kaaluda lasertrabekuloplastikat või kirurgiat.

Enamiku glaukoomi põdevate patsientide puhul kasutatakse esmavaliku preparaadina beeta-adrenoblokaatoreid, mis on efektiivsed ja tavaliselt hästi talutavad. Süsteemse imendumise tõttu on need ravimid vastunäidustatud astma või hingamisteede obstruktiivsete haiguste ja südame juhtehäirete korral.

Juhul kui beeta-blokaatoritega ei saavutata vajalikku silmarõhu alanemist võib lisada karboanhüdraasi inhibiitoreid, prostaglandiini analoogi, kolinomimeetilisi aineid (miootikume) või adrenomimeetikume. Kõiki neid võib kasutada ka monoteraapia esmavalikuna patsientidel, kellel ravi beeta-blokaatoritega on vastunäidustatud või ebaefektiivne. Suu kaudu manustatavat karboanhüdraasi inhibiitoreid ei ole süsteemsete kõrvaltoimete tõttu soovitav ordineerida regulaarseks raviks.

Glaukoomi ravi strateegia

Glaukoomi monoteraapia

Glaukoomi medikamentoosne ravi

Glaukoomi ravis kasutatavad medikamendid

	Geneeriline nimetus	Kaubanduslik nimetus
Mitteselektiivsed	Dipivefriin 0,1%	Propine, Epinal, d-Epifrin, Glaucothil
	Adrenaliin 0,25-2,0%	Epinephrine
Alfa-2 selektiivsed	Apraklonidiin 0,5-1,0%	Iopidine
	Brimonidiin 0,2	Alphagan
	Klonidiin 0,125-0,5%	Iso-Glaucon, Catapres, Glaucopres

Toime

Mitteselektiivsed:

• Vähendavad silma vesivedeliku produktsiooni
• Suurendavad vesivedeliku äravoolu

 Alfa-2 selektiivsed:
Apraklonidiin

• Vähendab vesivedeliku produktsiooni
• Maksimaalne toime: 4-5 tundi
• Toime kestus: 12 tundi
• Monoteraapiana vähendab silmasisest rõhku 25-39%
• Aditiivne toime timoloolile

Brimonidiin

• Vähendab vesivedeliku produktsiooni
• Suurendab uveoskleraalset väljavoolu
• Monoteraapiana vähendab silmasisest rõhku 27%
• Selektiivsus a2- vs a1-adrenoretseptorite suhtes on 1000/1. Selline selektiivsus annab müdriaasi ja vasokonstriktsiooni puudumise.

Klonidiin

• Vähendab vesivedeliku produktsiooni
• Toime kestus: 6-12 tundi
• Minimaalne toime pupilli läbimõõdule või akommodatsioonile.

Annused ja manustamine

Mitteselektiivsed:	Dipivefriin 0,1%	Manustada silma üks tilk 2 korda päevas
	Adrenaliin 0,25-2,0%	Manustada silma üks tilk 3 korda päevas
Alfa-2 selektiivsed:	Apraklonidiin 0,5-1,0%	Manustada silma üks tilk 2-3 korda päevas
	Brimonidiin 0,2%	Manustada silma üks tilk 2 korda päevas
	Klonidiin 0,125-0,5%	Manustada silma üks tilk 3 korda päevas

Näidustused

Mitteselektiivsed:	Dipivefriin 0,1%:	Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni.
	Adrenaliin 0,25-2,0%:	Sama.
Alfa-2 selektiivsed:	Apraklonidiin 0,5%:	Ajutiseks pikemaajaliseks manustamiseks täiendava ravimina maksimaalselt talutavale meditsiinilisele ravile, kus on vajalik silmasisese rõhu täiendav alandamine (pikemaajalisel kasutamisel suureneb allergiaoht). Apraklondiini lisamine patsientide raviskeemi, kes juba kasutavad kahte vesivedeliku produktsiooni pärssivat ravimit (nt. beeta-blokaator + karboanhüdraasi inhibiitor), ei pruugi avaldada täiendavat silmasisest rõhku vähendavat toimet.
	Apraklonidiin 1,0%	Silmasisese rõhu tugeva tõusu ravi või ennetamine pärast eesmise segmendi laserravi.
	Brimonidiin 0,2%	Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni. Kasutatakse nii täiendava ravimi kui monoteraapiana.
	Klonidiin 0,125-0,5%	Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni.

Põhilised vastunäidustused
Mitteselektiivsed: Suletud nurgaga glaukoom (vajalik iridotoomia) Afaakia (maakula ödeem)
Alfa-2 selektiivsed: Suukaudsete monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitorite kasutajad

Kõige sagedamini esinevad kõrvaltoimed
Mitteselektiivsed: Inklusioonikonjunktiviit, tahhükardia, südame rütmihäired ja arteriaalne hüpertensioon
Alfa-2 selektiivsed: Suukuivus
Silmalau elevatsioon Pupilli laienemine apraklonidiini puhul
Toime puudumine pupillile brimonidiini puhul
Allergia (brimonidiini puhul kuni 10%, apraklonidiini puhul kuni 36%)
Süstoolse vererõhu langus (klonidiin)
Väsimus, unisus (brimonidiin)

Rasedus ja imetamine
Kasutada ainult juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimalikud ohud lootele või imikule.

Koostoimed
Toime tugevnemise võimalus kasutamisel koos kesknärvisüsteemi pärssivate ravimitega. Ettevaatlik peab olema patsientide puhul, kes kasutavad tritsüklilisi antidepressante.Apraklonidiini ja brimonidiini ei tohi kasutada koos MAO inhibiitoritega.

Eliminatsioon
Nende ravimite toime kaob täielikult 1-3 nädala jooksul.

Mitteselektiivsed:	Dipivefriin 0,1%:	Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni.
	Adrenaliin 0,25-2,0%:	Sama.
Alfa-2 selektiivsed:	Apraklonidiin 0,5%:	Ajutiseks pikemaajaliseks manustamiseks täiendava ravimina maksimaalselt talutavale meditsiinilisele ravile, kus on vajalik silmasisese rõhu täiendav alandamine (pikemaajalisel kasutamisel suureneb allergiaoht). Apraklondiini lisamine patsientide raviskeemi, kes juba kasutavad kahte vesivedeliku produktsiooni pärssivat ravimit (nt. beeta-blokaator + karboanhüdraasi inhibiitor), ei pruugi avaldada täiendavat silmasisest rõhku vähendavat toimet.
	Apraklonidiin 1,0%	Silmasisese rõhu tugeva tõusu ravi või ennetamine pärast eesmise segmendi laserravi.
	Brimonidiin 0,2%	Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni. Kasutatakse nii täiendava ravimi kui monoteraapiana.
	Klonidiin 0,125-0,5%	Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni.

*ISA: sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus. ISA kliiniline tähtsus glaukoomi ravis ei ole veel tõestatud.

Toime
b-adrenoblokaatorid langetavad silmasisest rõhku, vähendades vesivedeliku produktsiooni. Toime on maksimaalne 2 tundi pärast manustamist.

Annused ja manustamine
Algannus on 1 tilk madalaima kontsentratsiooniga lahust haigesse silma kaks korda päevas. Ebapiisava kliinilise toime korral võib annust suurendada, manustades 1 tilga kõrgema kontsentratsiooniga lahust. Timolooli silmageeli manustatakse 1 kord päevas.
Erinevate beeta-adrenoblokaatorite annusekõveraid ei ole kindlaks tehtud. Kõrvaltoimete vältimiseks tuleb kasutada madalaimat kontsentratsiooni, mis avaldab oodatavat kliinilist toimet. Manustamine enam kui kaks korda päevas ei anna täiendavat silmasisest rõhku langetavat toimet.

Minimaalne aditiivne toime kasutamisel koos dipivefriiniga. Adrenaliini samaaegsel kasutamisel aditiivne toime puudub. Täiendav toime kasutamisel koos enamike teiste silmasisest rõhku langetavate ravimitega.

Näidustused
Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni.
Kuigi beeta-1 selektiivsed adrenoblokaatorid langetavad silmasisest rõhku vähem kui mitteselektiivsed, kaitsevad nad nägemisvälja sama hästi kui mitteselektiivsed beeta-adrenoblokaatorid.

Põhilised vastunäidustused

Mitteselektiivsed:	Astma, obstruktiivse kopsuhaiguse esinemine anamneesis,
	siinusbradükardia (< 60 löögi/min), atrioventrikulaarne blokaad, südamepuudulikkus
Beeta-1 selektiivsed:	suhteline vastunäidustus on astma, obstruktiivse
	kopsuhaiguse esinemine anamneesis, siinusbradükardia (< 60 löögi/min), atrioventrikulaarne blokaad, südamepuudulikkus

Põhilised kõrvaltoimed

Mitteselektiivsed:	Süsteemsed: bradükardia, südame rütmihäired,
	südamepuudulikkus, minestus, bronhospasm ja hingamisteede obstruktsioon. Perifeersed tursed, hüpotensioon. Depressioon. Võivad varjata hüpoglükeemia nähte insuliinsõltuva suhkurtõve korral. Lokaalsed (harva): epiteliaalne keratopaatia, sarvkesta tundlikkuse kerge vähenemine.
Beeta-1 selektiivsed:	Paremini talutavad enamike patsientide poolt, kes on
	tundlikud mitteselektiivsete preparaatide suhtes.

Rasedus ja imetamine
Kasutada ainult juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimalikud ohud lootele või imikule.

Koostoimed
Suukaudsed või intravenoossed kaltsiumikanali blokaatorid: nende ja beeta-adrenoblokaatorite koosmanustamisel peab olema ettevaatlik, kuna tekkida võivad atrioventrikulaarsed juhtehäired, vasaku vatsakese puudulikkus ja hüpotensioon.
Südameglükosiidid ja kaltsiumikanali blokaatorid: beeta-adrenoblokaatorite kasutamine koos südameglükosiididega võib põhjustada erutusjuhteaja pikenemist.
Katehhoolamiine väljaviivad ravimid: võimalik toime tugevnemine ning hüpotensiooni ja/või väljendunud bradükardia teke.

Eliminatsioon
Beeta-adrenoblokaatorite toime kaob täielikult 2-4 nädala jooksul.

	Geneeriline nimetus	Kaubanduslik nimetus
Lokaalsed:	Dorsolamiid 2%	Trusopt
	Brinsolamiid 1%	Azopt
Süsteemsed:	Atsetasolamiid	Diamox, Diamox Sequels, Diamox Retard, Glaupax, Glaupax Retard
	Dikloorfenamiid	Daranide, Oralcon
	Metasolamiid	Neptazane

Toime
Lokaalne. Karboanhüdraasi inhibiitor. Vähendab vesivedeliku produktsiooni, mille tulemuseks on silmasisese rõhu langus.
Süsteemne. Karboanhüdraasi inhibiitor. Vähendab vesivedeliku produktsiooni, mille tulemuseks on silmasisese rõhu langus.

Annused ja manustamine

Lokaalsed:	Dorsolamiid 2%	Monoteraapia: 1 tilk 3 korda päevas. Täiendava ravimina lisaks lokaalse toimega beeta-adrenoblokaatorile: 2 korda päevas.
	Brinsolamiid 1%	Monoteraapia: 1 tilk 2-3 korda päevas või täiendava ravimina lisaks lokaalse toimega beeta-adrenoblokaatorile.

Süsteemsed:	Atsetasolamiid	250 mg tabletid (manustatakse neli korda päevas täisannusena
		500 mg prolongeeritud toimeajaga kapslid (manustatakse kaks korda päevas täisannusena
	Dikloorfenamiid	50 mg 1-3 korda päevas
	Metasolamiid	50-100 mg 2-3 korda päevas

Näidustused

Lokaalsed:	Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni
Süsteemsed:	Kui lokaalsed ravimid ei ole efektiivsed või neid ei saa kasutada.
	Kui vajatakse süsteemset ravi, tuleb kaaluda kirurgilist sekkumist.

Põhilised vastunäidustused

Lokaalsed:	Ülitundlikkus preparaadi mõne komponendi suhtes.
Süsteemsed:	Vastunäidustatud olukordades, kus naatriumi ja/või kaaliumi sisaldus veres on vähenenud, samuti neeru- ja maksahaiguste või funktsioonihäirete, neerupealise puudulikkuse ja metaboolse atsidoosi korral.

Ettevaatusabinõud

Lokaalsed:

Suletud eeskambri nurgaga ägeda glaukoomi korral, kui esineb sarvkesta turse ja konjunktiviit, on eelistatav süsteemne ravi. Kuna puuduvad andmed nende ravimite kasutamise kohta raske neerupuudulikkuse korral (kreatiniini kliirens < 30 ml/min), ei tohi neid antud juhul kasutada. Lokaalse ja süsteemse karboanhüdraasi inhibiitori samaaegsel kasutamisel puudub aditiivne toime ning seda ei soovitata. Need ühendid on sulfoonamiidid; esineda võivad samad kõrvaltoimed kui sulfoonamiidide puhul.

Süsteemsed:

Annuse suurendamisel võib suureneda unisuse ja/või paresteesia esinemissagedus. Tekkida võivad kõrvaltoimed, mis on ühised kõikidele sulfoonamiidi derivaatidele, näiteks anafülaksia, multiformne erüteem, Stevens-Johnsoni sündroom, luuüdi pärssimine, trombotsütopeeniline purpur, hemolüütiline aneemia, leukopeenia, pantsütopeenia ja agranulotsütoos. Mõned eelnimetatud kõrvaltoimetest võivad olla pöördumatud ja lõppeda surmaga. Kui patsient saab suukaudset diureetilist ravi, on näidustatud seerumi elektrolüütide regulaarne kontroll.

Põhilised kõrvaltoimed

Lokaalsed:	Kipitus ja torkiv tunne silmades, kibe maitse suus, pindmine sarvkestapõletik, ähmane nägemine, pisaravool, peavalu, nõgestõbi, angioödeem, sügelus, asteenia, pearinglus, paresteesia ja mööduv müoopia.
Süsteemsed:	Paresteesiad, kuulmishäired, kohin kõrvus, isutus, maitsetundlikkuse muutused, seedehäired nagu iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus. Depressioon, libiido langus, seedetrakti nähud, neerukivid, vereloomehäired. Tekkida võivad metaboolne atsidoos ja elektrolüütide tasakaaluhäired.

Tekkida võivad kõikidele sulfoonamiidi derivaatidele ühised kõrvaltoimed, näiteks anafülaksia, multiformne erüteem, Stevens-Johnsoni sündroom, luuüdi pärssimine, trombotsütopeeniline purpur, hemolüütiline aneemia, leukopeenia, pantsütopeenia ja agranulotsütoos.

Rasedus ja imetamine

Lokaalsed:	Kasutada ainult juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimalikud ohud lootele või imikule.
Süsteemsed:	Kasutada ainult juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimalikud ohud lootele või imikule. (Mõnedel loomaliikidel on süsteemsete karboanhüdraasi inhibiitorite suurte annuste kasutamisel täheldatud teratogeenset toimet). Fertiilses eas naisi tuleb teavitada võimalikust teratogeensusest.

Koostoimed

Lokaalsed:	Spetsiaalseid koostoime uuringuid ei ole veel teostatud.
Süsteemsed:	Kasutada ettevaatlikult hormoonravi saavatel patsientidel hüpokaleemia tekke võimaluse tõttu.

Eliminatsioon
Aeg, mis kulub nende toime täielikuks kadumiseks:
Lokaalsed karboanhüdraasi inhibiitorid: 1 nädal
Süsteemsed karboanhüdraasi inhibiitorid 2 päeva

	Geneeriline nimetus	Kaubanduslik nimetus
Otsese toimega:	Pilokarpiin 1-4%	E-pilo, Isopto Carpine, Pilagan, Ocusert, Pilocar, Pilogel, Pilopine, Pilopine HS Gel, Pilostat, Spersacarpine, Isopto Carpine
	Atseklidiin 2%	Glaucostat Glaucostate, Glaunorm
	Karbakool 0,75-3%	Isopto Carbachol Karbakolin Isopto
	Atsetüülkoliin 1%	Miochol
Kaudse toimega:	Demekaariumbromiid 0,125%, 0,25%	Humorsol, Tosmilen
	Ekotiofaatjodiid 0,03%, 0,25%	Phospholine Iodide, Echodide
	Füsostigmiin	Eserine
Kombinatsioonid:	Karbakool 0,75% + pilokarpiin 2% + prokaiinvesinikkloriid 2%	Mios

Toime
Silmakambri vesivedeliku väljavoolu suurendamine.
Otsene toime longitudinaalsele tsiliaarlihasele.

Annused ja manustamine
Otsese toimega:

Pilokarpiin 1-4%	Silmasisese rõhu langus saabub 1 tunni jooksul, toime kestab 6-7 tundi; tavaliselt manustatakse kolm või neli korda päevas hüdrofiilseid polümeere sisaldava lahusena.
Pilokarpiini geel	Üks kord päevas enne magamaminekut.
Ocuserts 20 või 40 mg/h	Tavaliselt üks kord nädalas.
Karbakool 0,75%, 1,5%, 2,25% ja 3%	Kolm korda päevas.
Atsetüülkoliini 1:100	lahus Intrakameraalseks kasutamiseks operatsiooni ajal.
Atseklidiin 2%	Kaks korda päevas (pilokarpiiniga võrreldes kutsub esile väiksema akommodatsioonispasmi, läätse paksuse suurenemise ja kambri sügavuse vähenemise).
Kaudse toimega:
Demekaariumbromiid 0,125% ja 0,25%	Kaks korda päevas, vahetult enne magamaminekut ja hommikul.
Ekotiofaatjodiid 0,03%, 0,06%, 0,125% ja 0,25%	Üks või kaks korda päevas, vahetult enne magamaminekut ja hommikul

Näidustused

Otsese toimega:	Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni.
Kaudse toimega:	Primaarne avatud nurgaga glaukoom afaakia / pseudoafaakia korral, kui operatsioonist keeldutakse või see ei ole teostatav juhtudel, kui teised ravimid ei taga piisavat toimet.

Põhilised vastunäidustused

Otsese toimega:	Vanus alla 40 eluaasta, katarakt, uveiit ja neovaskulaarne glaukoom. Hinnata pupillaarblokaadi süvenemist suletud nurgaga glaukoomi juhtudel.
Kaudse toimega:	Äge uveiit.

Ettevaatusabinõud

Otsese toimega:	Aksiaalne müoopia, anamneesis reetina irdumine või rhegmatogeensed kolded reetinas.
Kaudse toimega:	Kasutada äärmiselt ettevaatlikult väljendunud vagotoonia, bronhiaalastma, seedetrakti spastiliste häirete, peptilise haavandi, väljendunud bradükardia ja hüpotensiooni, hiljutise müokardiinfarkti, epilepsia või parkinsonismi korral. Anamneesis reetina irdumine või rhegmatogeensed kolded reetinas. Üldnarkoos müorelaksantidega.

Põhilised kõrvaltoimed

Otsese toimega:	Süsteemsed: soolespasmid, bronhospasm.
	Lokaalsed: mioos, pseudomüoopia (kuni 8D), valu otsmiku piirkonnas, reetina irdumine, tsiliaarlihase spasm, suurenenud pupillaarblokaad.
Kaudse toimega:	Süsteemsed: südame rütmihäired, soolespasmid.
	Lokaalsed: kipitus, torkiv tunne, pisaravool, valu otsmikupiirkonnas, pseudomüoopia, reetina irdumine, konjunktiivi paksenemine, suurenenud pupillaarblokaad, tsüstjad moodustised vikerkestal, katarakt.

Rasedus ja imetamine

Otsese toimega:	Kasutada ainult juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimalikud ohud lootele või imikule.
Kaudse toimega:	Vastunäidustatud.

Koostoimed

Otsese toimega:	Oodata võib konkureerivat koostoimet prostaglandiinidega vesivedeliku väljavoolule, kuna tsiliaarlihase kontraktsioon vähendab uveoskleraalruumi.
Kaudse toimega:	Süsteemset antikoliinesteraasravi saavaid patsiente tuleb hoiatada, et kaudse toimega parasümpatomimeetikumide toime võib tugevneda. Üldnarkoos lihasrelaksantidega.

Eliminatsioon

Aeg, mis kulub nende toime täielikuks kadumiseks:

Otsese toimega:	3 päeva
Kaudse toimega:	mitu nädalat. Mõnede toime on pöördumatu.

	Geneeriline nimetus	Kaubanduslik nimetus
Lokaalsed:	Latanoprost 0,005%	Xalatan
	Unoprostoon 0,12%	Rescula

Toime
Põhitoimeks on uveoskleraalse väljavoolu suurendamine, mille tulemusena väheneb silmasisene rõhk 20-35%.
Kuna unoprostoon ei mõju FP-retseptoritele, on selle toimemehhanism ja ohutusprofiil erinevad latanoprosti omast. Unoprostoon ei ole veel saadaval üheski Euroopa riigis.

Annused ja manustamine
Üks tilk latanoprosti 0,005% lahust üks kord päevas, eelistatavalt õhtul.
Unoprostoon 0,12% kaks korda päevas.

Näidustused
Silmasisese rõhu langetamine avatud nurgaga glaukoomiga patsientidel, kes ei talu teisi silmasisest rõhku langetavaid ravimeid või kui nende raviefekt ei ole küllaldane.
Puuduvad avaldatud kliinilised uuringud latanoprosti ja unoprostooniga suletud nurgaga glaukoomi, põletikulise või neovaskulaarse glaukoomi ravis. Enamik pikaajalisi suuri unoprostooni uuringuid on läbi viidud Jaapanis.

Põhilised vastunäidustused
Teadaolev ülitundlikkus latanoprosti / unoprostooni, bensalkooniumkloriidi või preparaadi mõne muu komponendi suhtes.
Enne silmatilkade manustamist tuleb kontaktläätsed eemaldada, need võib tagasi panna 15 minutit pärast ravimi manustamist.

Ettevaatusabinõud

Latanoprost:	Kirjeldatud on tsüstjat maakula ödeemi afaakia/pseudoafaakia korral. Ühepoolne ravi võib põhjustada iirise värvi diferentsi silmade vahel. Uveiit.
Unoprostoon:	Seni ei ole kirjeldatud.

Põhilised kõrvaltoimed

Lokaalsed:

Konjunktiivi hüpereemia, põletustunne ja kipitus, võõrkehatunne, sügelemine; üksikjuhtudel on afaakia/pseudofaakia korral kirjeldatud tsüstjat maakula ödeemi, enamikel juhtudel oli tegemist ka muude riskifaktoritega; eesmine uveiit; ripsmekarvade vohamine. Vikerkesta pigmentatsiooni suurenemine pärast 1-aastast ravi latanoprostiga (6-18%). Suureneb pigmendigraanulite arv melanotsüütides. Seda on eriti täheldatud patsientidel, kellel on rohekaspruunid, sinakas/hallikaspruunid või kollakaspruunid silmad. Pikaajaline toime melanotsüütidele ja melanotsüütide võimaliku kahjustuse tagajärjed ja/või pigmendigraanulite ladestumine silma teistesse osadesse ei ole teada. Toime võib olla püsiv.

Süsteemsed:

Siiani ei ole süsteemseid kõrvaltoimeid kirjeldatud.

Rasedus ja imetamine
Rasedatel ei ole vastavaid uuringuid läbi viidud. Neid ravimeid tohib raseduse ajal kasutada ainult juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimalikud ohud lootele.
Ei ole teada, kas ravim või selle metaboliidid erituvad rinnapiima.

Koostoimed
Tiomerosaali sisaldavate silmatilkade segamisel latanoprostiga võib tekkida sadestus. Nende ravimite manustamise vahele peab jääma vähemalt 5 minutit.

Eliminatsioon
Lokaalse toimega prostaglandiinide toime kaob täielikult 3-4 nädala jooksul.

6.1 Adrenoblokaatorid ja parasümpatomimeetikumid

β-adrenoblokaatorid & pilokarpiin
Geneeriline nimetus	Kaubanduslik nimetus
Metipranolool 0,1% ja pilokarpiin 2%	Ripix
Timolool 0,5% ja pilokarpiin 1-4%	Fotil, Fotil forte, Timpilo, Timicon,

Toime
Silmasisese rõhu langetamine silmakambri vesivedeliku produktsiooni vähendamise teel. Vesivedeliku väljavoolu suurendamine. Otsene toime longitudinaalsele tsiliaarlihasele. Toime on maksimaalne 2 tundi pärast manustamist.

Annused ja manustamine
Algannus on 1 tilk madalaima kontsentratsiooniga lahust haigesse silma kaks korda päevas. Ebapiisava kliinilise toime korral võib annust suurendada, manustades 1 tilga kõrgema kontsentratsiooniga lahust. Manustamine enam kui kaks korda päevas ei anna täiendavat silmasisest rõhku langetavat toimet.

Näidustused
Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni.
Primaarne avatud nurgaga glaukoom, kui operatsioonist keeldutakse või see ei ole teostatav juhtudel, kui teised ravimid ei taga piisavat toimet.

Põhilised vastunäidustused
Astma, obstruktiivse kopsuhaiguse esinemine anamneesis, siinusbradükardia (< 60 löögi/min), atrioventrikulaarne blokaad, südamepuudulikkus.
Vanus alla 40 eluaasta, katarakt, uveiit ja neovaskulaarne glaukoom. Hinnata pupillaarblokaadi süvenemist suletud nurgaga glaukoomi korral.

Ettevaatusabinõud
Kasutada äärmiselt ettevaatlikult väljendunud vagotoonia, bronhiaalastma, seedetrakti spastiliste häirete, peptilise haavandi, väljendunud bradükardia ja hüpotensiooni, hiljutise müokardiinfarkti, epilepsia või parkinsonismi korral. Anamneesis reetina irdumine või rhegmatogeensed kolded reetinas.

Põhilised kõrvaltoimed

Süsteemsed:	Bradükardia, südame rütmihäired, südamepuudulikkus, minestus, bronhospasm ja hingamisteede obstruktsioon. Perifeersed tursed, hüpotensioon. Depressioon. Võivad varjata hüpoglükeemia nähte insuliinsõltuva suhkurtõve korral. Soolespasmid.
Lokaalsed:	Epiteliaalne keratopaatia, sarvkesta tundlikkuse kerge vähenemine. Mioos, pseudomüoopia, valu otsmikupiirkonnas, reetina irdumine, tsiliaarlihase spasm, suurenenud pupillaarblokaad

Rasedus ja imetamine
Kasutada ainult juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimalikud ohud lootele või imikule.

Koostoimed
Ettevaatlik peab olema beeta-adrenoblokaatorite ja suukaudsete või intravenoossete kaltsiumikanali blokaatorite koosmanustamisel, kuna tekkida võivad atrioventrikulaarsed juhtehäired, vasaku vatsakese puudulikkus ja hüpotensioon.
Südameglükosiidid ja kaltsiumikanali blokaatorid: beeta-adrenoblokaatorite kasutamine koos südameglükosiidide ja kaltsiumikanali blokaatoritega võib põhjustada erutusjuhteaja pikenemist.
Oodata võib konkureerivat koostoimet prostaglandiinidega vesivedeliku väljavoolule, kuna parasümpatomimeetikumide poolt põhjustatud tsiliaarlihase kontraktsioon vähendab uveoskleraalruumi.

Eliminatsioon
Beeta-adrenoblokaatorite toime kaob täielikult 2-4 nädala jooksul, pilokarpiini toime 1-3 päeva jooksul.

6. 2 Adrenoblokaator ja lokaalse toimega karboanhüdraasi inhibiitorid

β-adrenoblokaatorid & lokaalse toimega karboanhüdraasi inhibiitorid
Geneeriline nimetus	Kaubanduslik nimetus
Timolool 0,5% ja dorsolamiid 2%	Cosopt

Toime
Silmasisese rõhu langetamine silmakambri vesivedeliku produktsiooni vähendamise teel. Toime on maksimaalne 2 tundi pärast manustamist.

Annused ja manustamine
Algannus on 1 tilk haigesse silma kaks korda päevas. Manustamine enam kui kaks korda päevas ei anna täiendavat silmasisest rõhku langetavat toimet.
Aditiivne toime manustamisel koos pilokarpiiniga. Minimaalne aditiivne toime kasutamisel koos dipivefriiniga. Adrenaliini samaaegsel kasutamisel aditiivne toime puudub.

Näidustused
Silmasisese rõhu tõus patsientidel, kellel see võib kahjustada nägemisfunktsiooni.

Põhilised vastunäidustused
Astma, obstruktiivse kopsuhaiguse esinemine anamneesis, siinusbradükardia (< 60 löögi/min), atrioventrikulaarne blokaad, südamepuudulikkus, raske neerupuudulikkus (kreatiniini kliirens <30 ml/min), metaboolne atsidoos, ülitundlikkus preparaadi mõne koostisaine suhtes.

Põhilised kõrvaltoimed

Süsteemsed:	Bradükardia, südame rütmihäired, südamepuudulikkus, minestus, bronhospasm ja hingamisteede obstruktsioon. Perifeersed tursed, hüpotensioon. Depressioon. Võivad varjata hüpoglükeemia nähte insuliinsõltuva suhkurtõve korral.
Lokaalsed (harva):	Epiteliaalne keratopaatia, sarvkesta tundlikkuse kerge vähenemine.

Rasedus ja imetamine
Kasutada ainult juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimalikud ohud lootele või imikule.

Koostoimed
Ettevaatlik peab olema beeta-adrenoblokaatorite ja suukaudsete või intravenoossete kaltsiumikanali blokaatorite koosmanustamisel, kuna tekkida võivad atrioventrikulaarsed juhtehäired, vasaku vatsakese puudulikkus ja hüpotensioon.
Südameglükosiidid ja kaltsiumikanali blokaatorid: beeta-adrenoblokaatorite kasutamine koos südameglükosiidide ja kaltsiumikanali blokaatoritega võib põhjustada erutusjuhteaja pikenemist.
Katehhoolamiine väljaviivad ravimid: võimalik toime tugevnemine ning hüpotensiooni ja/või väljendunud bradükardia teke.

Eliminatsioon
Toime kaob täielikult 2-4 nädala jooksul.