II TÜÜBI DIABEET

2. tüüpi diabeedi ravijuhised perearstile
 
 
 

Diabetes mellitus – suhkrutõbi

Suhkrutõbi on haiguste grupp, mis on tingitud insuliini sekretsiooni puudulikkusest, toime nõrgenemisest või mõlemast ning väljendub kroonilise hüperglükeemiana. Krooniline hüperglükeemia põhjustab kahjustusi eeskätt silmades, neerudes, närvides, südames ja veresoontes.
Suhkrutõve sagedus üldpopulatsioonis on 3-5%, ulatudes üle 65.a vanuserühmas 4-9%-ni. 85% sellest moodustab 2. tüüpi diabeet.

Diagnoosimine

Suhkrutõbi e. diabeet

Diabeedi diagnoosimise kriteeriumid
1. Diabeedi süptoomid ja juhuslik plasma glükoosi sisaldus >11,1 mmol/l.
Juhuslik plasma glükoosisisaldus ükskõik mis ajahetkel vaatamata viimasele toidukorrale.
Diabeedi sümptomid polüuria, polüdipsia, kehakaalu langus

või

2. Tühja kõhuga glükoosisisaldus plasmas >7,0 mmol/l või kapillaarses täisveres > 6,1 mmol/l
Tühja kõhu veresuhkur patsient eelnevalt söömata vähemalt 8 tundi.
NB! Diagnoosi kinnitamiseks peab olema teostatud korduv testimine 2 erineval päeval.

või

3. 2 tundi peale suukaudset GTT*-i plasma või kapillaarse täisvere glükoosisaldus > 11,1 mmol/l
GTT teostatud 75 g glükoosiga
*glükoosi tolerantsuse test

Seisundid, mille puhul veresuhkru tase on normist kõrgem, kuid ei vasta diabeedi diagnoosimise kriteeriumitele:

  • Tühja kõhu glükoosisisaldus plasmas > 6,1 mmol/l ja < 7,0 mmol/l. (kapillaarses täisveres 5,5 mmol/ ja 6,1 mmol/l)
  • 2-t plasma (ka kapillaarse täisvere) glükoosisisaldus peale GTT-i > 7,8 mmol/l ja < 11,1 mmol/l glükoosi tolerantsuse häire (impaired glucose tolerance)

NB! Kõigil tühja kõhu hüperglükeemiaga patsientidel on soovitav teha ka GTT.
Eelnimetatud seisunditega patsientidel on kõrge suhkrutõve ja südame-veresoonkonna haiguste risk.

2. tüüpi diabeedi ravi

Peamised ravi eesmärgid on:

  • sümptoomide puudumine
  • rahuldav elukvaliteet
  • komplikatsioonide ärahoidmine

Nende eesmärkide saavutamiseks on vajalik optimaalne metaboolne kontroll ja kaasnevate haiguste ja seisundite ravi. Tähelepanu vajavad alljärgnevad riskitegurid:

  • hüpertensioon
  • hüperlipideemia
  • ülekaalulisus
  • suitsetamine
Veresuhkru hindamise tasemed

 

Madal risk

Arteriaalsete komplikatsioonide risk

Mikrovaskulaarsete komplikatsioonide risk

HbA1c %

< 6,5

> 6,5

> 7,5

Venoosse plasma glükoos tühja kõhuga (mmol/l)

< 6,0

> 6,0

7,0

Glükomeetriga (kapillaarses täisveres) määratud veresuhkur tühja kõhuga peale sööki (maksimum)

< 5,5

< 7,5

> 5,5

> 7,5

> 6,0

> 9,0

Tühja kõhu kapillaarse täisvere glükoosisisaldus on ligikaudu 1,0 mmol/ madalam kui plasma glükoosisisldus; peale sööki on kapillaarvere glükoosisisaldus sama mis plasmal.

Hüperlipideemia korrigeerimine

Enne lipiidelangetava tablettravi algust tuleb püüda korrigeerida düslipideemiat elustiili muutmise ja veresuhkru väärtuse normaliseerimise kaudu.

Preparaadi valik

  • statiinid kui LDL kolesterool >3,0 mmol/l (> 4,0 mmol/l kui üldrisk madal või kui tegemist on normkaalulise vanemaealise isikuga)
  • fibraadid kui on tõusnud triglütseriidide tase (>2,2 mmol/l) ja LDL-kolesterool <3,0 mmol/l. Kontrolli kilpnäärme, neerude ja maksa funktsiooni (ja apoE genotüüpi kui võimalik). Kui LDL-kolesterool püsib kõrgena, on mõeldav kombineeritud ravi statiinidega.
  • kombineeritud ravi alustatuna statiinidega kõrge LDL-kolesterooli ja triglütseriidide puhul
Vererõhku langetav ravi

Üldpõhimõtted

Enne vererõhku langetava ravi algust on vajalik püüda seda korrigeerida mittemedikamentoossete vahenditega.
Kui alustad farmakoteraapiat, kasuta

  • võimaluse korral monoteraapiat
  • ravimit, mida võib manustada üks kord päevas
  • kui ühe preparaadiga maksimaalsetes annustes ei saavuta vererõhu kontrolli, kasuta kombineeritud ravi

Ravimgrupid:

  1. AKE-inhibiitorid esmalt vajalik suhkrutõve puhul, sobiv neerupatoloogia ja südamepuudulikkuse kaasnemise korral. Kontrolli neerufunktsiooni (K, kreatiniini sisaldust vereseerumis) enne ravi alustamist ja esimetel ravikuudel silmas pidades eelkõige neeruarteri stenoosi võimalust.
  2. Angiotensiin II retseptori antagonistid: toima ja näidustused sarnased AKE-inhibiitoritele.
  3. β-adrenoblokaatorid: sobiv preparaat diabeedi korral, eriti stenokardiliste vaevuste esinemisel või läbipõetud müokardi infarkti puhul. Hoidu perifeersete arterite haiguste korral, ära kombineeri tiasiiddiureetikumidega (metaboolse kontrolli halvenemine). Võib põhjustada väsimust ja impotentsi.
  4. Ca-kanali antagonistid: võib kasutada diabeedi korral, ka väljendunud neerupatoloogia puhul. Kasuta prolongeeritud toimega preparaate. Võivad põhjustada vedeliku retensiooni (väldi, kui anamneesis jalahaavandid).
  5. diureetikumid (tiasiid- ja lingudiureetikumid): tiasiidid – väikestes doosides ja mitte kombineerituna β-blokaatoritega. Võivad põhjustada impotentsi. Lingudiureetikumid – soodne sünergistlik toime AKE-inhibiitoritega
  6. α-adrenoblokaatorid: soodne metaboolne toime. Kasuta ainult prolongeeritud toimega preparaate (posturaalne hüpotensioon)
Kardiovaskulaarse riski tegurite käsitlus suhkruhaigel

Vajalik integreeritud lähenemine. Kardiovaskulaarsed haigused on 2. tüüpi diabeedi korral peamised surma ja invaliidsuse põhjused.
Pööra tähelepanu alljärgnevatele kardiovaskulaarse riski teguritele suhkrutõve diagnoosimisel ja edaspidi vähemalt kord aastas (kui esineb kõrvalekaldeid, siis sagedamini):

  • kõrge (halvasti reguleeritu) veresuhkur
  • düslipideemia
  • hüpertensioon
  • suitsetamine
  • ülekaalulisus / abdominaalne rasvumus
  • koormantud perekonnaanamnees
  • suurenenud albumiini eritus uriiniga (mikroalbuminuuria)
  • kaasuvad k/v haigused

Määra patsiendi kardiovaskulaarne risk
Keskmine risk: esineb üks riskifaktor
Kõrge risk: esineb kardiovaskulaarne haigus või samaaegselt kaks riskifaktorit. Vajalik on veresuhkru korrigeerimine, vere lipiidide taset ja vererõhku langetav ravi.
Väga kõrge risk: esineb kardiovaskulaarne haigus ja lisaks üks riskifaktor või samaaegselt kolm riskifaktorit. Vajalik on veresuhkru, lipiidide taseme ja vererõhu korrigeerimine võimaliku madalaima riski tasemele.
Kõrge ja väga kõrge riskiga patsientidel on näidustatud aspiriinravi, isheemiatõve puhul kardiovaskulaarsed β-blokaatorid.
Postmenopausaalses perioodis naistel kaaluda hormoonasendusravi (patsiendi nõusolekul). Kui patsient suitsetab, tuleb veenda teda sellest loobuma.

Lipiidide hindamise tasemed

 

Madal risk

Keskmine risk

Kõrge risk

Seerumi kolesterool (mmol/l)

<4,8

4,8-6,0

>6,0

Seerumi LDL kolesterool (mmol/l)

<3,0

3,0-4,0

>4,0

Seerumi HDL kolesterool (mmol/l)

>1,2

1,0-1,2

<1,0

Seerumi triglütseriidid (mmol/l)

<1,7

1,7-2,2

>2,2

Vererõhk

Eesmärgiks vererõhu langetamine alla 140/85 mmHg

Dieet

Põhimõtted:

  • Ööpäevane kaloraaž peaks lähtuma ülekaalulistel normaalse KMI saavutamisest ja normkaalulistel selle säilitamisest.
  • Rasvas peaksid andma 30% vajalikest kaloritest
    • küllastatud rasvade (veiserasv, searasv, hapukoor, või) osakaalu vähendamine <10% vajalikest kaloritest
    • kaks kolmandikku rasvade kogumäärast peaksid andma küllastamata rasvad:
      • polüküllastamata rasvad (taimeõlid – soja-, päevalille- ja rapsiõli, kalarasvad, majonees, margariin)
      • monoküllastamata rasvad (põhiliseks allikaks oliivõli, ka pähklid, avokaadod) on kõige tervislikumad ja neid on soovitav kasutada toidu maitseomaduste säilitamiseks ja kaloraaži tasakaalus hoidmiseks.
  • Valgud peaksid andma 15% vajalikest kaloritest
  • Süsivesikud peaksid andma 55-60% vajalikest kaloritest
    • lihtsuhkrutest ei pea täielikult loobuma, kuid neid peab kasutama minimaalselt
    • soovitav on kiudainerohke toit (köögi- ja puuvili, marjad, täisteratooted)
  • Alkoholi mõõdukas tarbimine ei ole vastunäidustatud, kuid tuleb arvestada sellega saadavaid kaloreid
Füüsiline aktiivsus
  • parandab kudede insuliinitundlikkust, mõjub soodsalt vererõhule, lipiidide profiilile
  • piisava efekti saavutamiseks soovitav harjutada vähemalt 1 tund 2-3 päeva tagant või 30 minutit iga päev.
  • võib sulfonüüluurea preparaate või insuliinravi saavatel patsientidel põhjustada hüpoglükeemiat.
Veresuhkrut langetav ravi

Alustada tablettravi, kui elustiili muutmisega, dieetravi ja füüsilise aktiivsuse suurendamisega pole saavutatud rahuldavat metaboolset kontrolli:

    • HbA1c>6,5%, tühja kõhu plasma glükoosisisaldus >6,0 mmol/l (kapillaarses täisveres 5,5 mmol/l)
    • HbA1c>7,5%, tühja kõhu plasma glükoosisisaldus >7,0 mmol/l (kapillaarses täisveres 6,1 mmol/l), kui patsient on normkaaluline ja puuduvad teised kardiovaskulaarse riski tegurid

Tavaliselt on aja möödudes veresuhkru soovitut taseme hoidmiseks vajalik:

  • suurendada ravimi annust
  • kombineerida erinevaid tablettpreparaate
  • üle minna paljudel juhtudel ka insuliinravile

Insuliin 2. tüüpi diabeedi ravis

Näidustused:

Kui vaatamata tõhusale dieedile, füüsilisele koormusele ja suukaudsele tablettravile:

    1. ilmub uriini atsetoon
    2. hommikune tühja kõhu glükoosisisaldus plasmas püsivalt 9 mmol/l (kapillaarses täisveres 8 mmol/l)
    3. HbA1c > 7,5 %

Samaaegselt jätkata ka tablettravi biguaniidide või sulfonüüluurea preparaatidega.
Insuliinravi võib rakendada ka ajutiselt kaasuva haiguse ägenemise, operatsiooni või trauma korral, kui patsient ei saa suukaudu ravimeid võtta või ei anna need muutunud tingimustes piisvalt head kompensatsiooni.

Insuliinravi rakendamine:
  • pikaajaline insuliin (NPH; Protaphane) hilisõhtuse süstena ööseks lisaks päevasele tablettravile patsientidel, kelle on säilinud hea insuliini sekrtesioonivõime
  • seguinsuliin (Humulin, Mix, Mixtard) kaks korda päevas
  • pikaajaline insuliin (NPH, Protaphane) kaks korda päevas patsientidel, kellel hommikune tühja kõhu veresuhkur on suhteliselt kõrge võrredles HbA1c väärtustega
Ravi korrigeerimine:

esialgu sageli, lähtudes enesekontrolli andmetest kuni saavutatakse piisavalt hea glükeemiline kontroll ilma hüpoglükeemia riskita.

 

Diabeetiline neuropaatia

Perifeerne neuropaatia

Kaebused jalgade tuimusele ja valudele jalgades (eriti öösiti)

  • Konsulteeri neuroloogiga (vajadusel ENMG)
  • Suuna võimalusel podiatristi juurde (jalakabinetti)
  • Valu leevendamiseks kasuta tsüklilisi antideperssante ja mittesteroidsed antiflogistikume

Autonoomse neuropaatia võimalusele mõtle, kui

  • Patsient on suhkruhaige üle 10 aasta
  • Suhkrutõbi on pikemat aega halvasti kompenseeritud
  • Kui on kujunenud välja mikrovaskulaarsed komplikatsioonid (retino- ja nefropaatia)

Sagedasemad autonoomse neuropaatia väljendused on

  • Impotents
  • Rahuloleku tahhükardia ja koormustaluvuse langus
  • Ortostaatiline hüpotensioon
  • Valutu kõhulahtisuse paroksüümid või kõhukinnisus
  • Mao motoorika häired (gastroparees)
  • Kusepõie tühjenemise häired

Ravi on sümptomaatiline. Neuropaatiliste vaevuste leevendamise eelduseks on suhkrutõve kompensatsiooni parandamine.

Suhkrutõve mikrovaskulaarsed tüsistused

Diabeetiline nefropaatia

Esmaseks kliiniliseks ilminguks on albumiini erituse suurenemine uriiniga (>30 mg/24h või 20 μg/min) mikroalbuminuuria. Tavalises uriiniproovis sel juhul veel valku ei leidu.
Albuminuuria skriining: Täiskasvanud suhkruhaigetele peab vähemalt kord aastas teostama uriinianalüüsi valgu sisaldusele. Kui see on negatiivne, siis testi mikroalbuminuuriale. Teosta, kas:

  1. albumiini kreatiniini suhe juhuslikus analüüsis; (lihtsaim meetod, eelistatuim on hommikune esmane uriin)
  2. 24-tunni vältel kogutud uriinis;
  3. uriini ajastatud kogumine (näit. 10t).

Transitoorselt võivad albumiini sekretsiooni suurendada:

  • lühiagene hüperglükeemia, 
  • kusetrakti infektsioon,
  • kehaline pingutus,
  • väljendunud hüpertensioon,
  • südamepuudulikkus,
  • äge palavikuhaigus.

Kõik skriiningpositiivsed testi, mis on saadud testribasid kasutades, tuleb kontrollida ülaltoodud meetodil.
Kuna esineb albumiini sekretsioonil suur variaabelsus, peab vähemalt 2 testis 3-st teostatuna 3-6 kuu vältel esinema suurenenud albumiini väärtused, enne kui diagnoosime mikroalbuminuuriat.

Diabeetiline retinopaatia

Ligikaudu viiendikul patsientidest on leitud 2. tüüpi diabeedi diagnoosimise hetkel retinopaatia. Seega on patsientidel kohe peale suhkrutõve diagnoosimist näidustatud põhjalik silmapõhja uuring silmaarsti poolt. Edasised uuringud on soovitatav teostada vähemalt aastase intervalliga silmaarsti poolt, kes on kompetentne diagnoosima ja ravima diabeetilist retinopaatiat.

2. tüüpi diabeedi skriining

Sõeltestide tegemine on näidustatud:

  • suhkruhaige lähisugulastel (vanemad, lapsed, vennad, õed)
  • ülekaalulistel (KMI>27)
  • varem diagnoositud glükoosi tolerantsuse häire korral
  • hüpertensiooni esinemisel (>140/90 mmHg)
  • düslipideemia esinemisel: HDL kolesterool <0,90 mmol/l
    triglütseriidid >2,80 mmol/l
  • gestatsioonidiabeedi või suure sünnikaaluga laste (üle 4 kg) esinemisel anamneesis

Kõrge riskiga isikuid tuleks testida aastase intervalliga. Sõeltestiks sobib eelkõige tühja kõhu veresuhkur (patsient eelnevalt söömata vähemalt 8 tundi). Tühja kõhu glükoosisisaldus 6,1 mmol/l plasmas või 5,5 mmol/l kapillaarses täisveres on edasiste täpsustavate uuringute näidustuseks.
Tuleb arvestada, et teatud ravimite nagu glükokortikosteroidid, furosemiid, tiasiid, östrogeene sisaldavad preparaadid, β-blokaatorid, nikotiinhappe preparaadid jt. võivad põhjustada hüperglükeemiat.

Endokrinoloogi konsultatsioonile tuleks saata patsiendid:

  • kui raviskeemi on vajalik lisada insuliin
  • kiirelt progresseeruvate mikro- või makrovaskulaarsete tüsistuste esinemisel
  • varajaste raskete tüsistuste esinemisel (tüsistused juba haiguse avastamise hetkel)

Töögrupis osalesid: Tarvo Kiudma, Margus Lember, Ruth Kalda, Anu Ambos, Tamara Zaitseva, Külvi Peterson, Liivia Pullerits

Käesolev ravijuhend on heaks kiidetud Eesti Perearstide Seltsi ja Eesti Endokrinoloogide Seltsi juhatuste poolt 15.12. 2000

Diabeedihaige kliiniline jälgimine

 

Esmane läbivaatus / visiit

Regulaarne läbivaatus (üks kord kolme kuu jooksul)

Vähemalt kord aastas

Anamnees

Sotsiaalne anamnees, elustiil

jah

jah

 

Pikaajaline / viimane diabeedi anamnees

jah

jah

 

Tüsistused / sümptomid

jah

 

jah

Muu meditsiiniline anamnees /organsüsteemid

jah

   

Pereanamnees / vaskulaarsed haigused

jah

jah

 

Ravianamnees / tarvitatavad ravimid

jah

jah

jah

Oskused / elukvaliteet

Diabeediga toimetulek

jah

jah

jah

Enesemonitooring / tulemused

jah

jah

jah

Vaskulaarsed riskifaktorid

Glükosüleeritud hemoglobiin (HbA)

jah

jah

jah

Lipiidiprofiil

jah

näidustusel

jah

Vererõhk

jah

jah

jah

Suitsetamine

jah

näidustusel

jah

Albuminuuria1

jah

näidustusel

jah

Uuringud / komplikatsioonid

Üldine läbivaatus

jah

   

Kaal / KMI

jah

jah

jah

Jalgade uurimine2

jah

näidustusel

jah

Silmapõhjade / nägemise uurimine3

jah

näidustusel

jah

Uriin (valk)

jah

jah

jah

Seerumi kreatiniin

jah

näidustusel

Jah

1 ei ole vajalik kui esineb proteinuuria tavaanalüüsis
2 võimalusel saata pt. Podiatristi juurde, vajadusel ENMG ja neuroloogi konsultatsioon
3 teostab silmaarst

Ravimigrupid ja nende valiku printsiibid

Biguaniidid: Metformiin

Näidustused: Ülekaalulised patsiendid, kuna langetab LDL-kolesterooli, ei põhjusta kehakaalu tõusu
Vastunäidustused: Neerupuudulikkus (kreatiniin 130 mmol/l), väljendunud maksahaigused, raske südame- või kopsuhaigus
Algannus: 500-750 mg x1
Harilik ravimiannus: 500-1000 mg x2
Suurim lubatav annus ööpäevas: 2500 mg
Toime: Parandab insuliini mõju organismis

Sulfonüüluurea preparaadid

Näidustused: Esimese valiku preparaadid normkaalulistel. Ülekaalulistel siis, kui biguaniidid ei anna tulemust või esineb neile vastunäidustusi.
Vastunäidustused: Rasked seisundid (stress, ketoatsidoos), raske neeru- või maksapuudulikkus (sel juhul on näidustatud insuliinravi), KMI>27 (suhteline vastunäidustus)
Toime: Suurendavad insuliini eritumist kõhunäärmest, vähendavad glükoosi sünteesi maksas, parandavad lihaste ja rasvkoe insuliinitundlikkust

 

Algannus

Harilik ravimiannus

Suurim lubatav annus

Glibenklamiid

1,75(2,5) mg x1

3,5(5) mg x2

14(15) mg

Glimepiriid

1 mg x1

2-4 mg x1

6 mg

Glikasiid

80 mg

80 mg x2

320 mg

Glipisiid

2,5 mg x1

5 mg x2-3

20 mg

hüpoglükeemia oht: glibenklamiid>glipsiid>gliklasiid>glimepiriid

a-glükosidaasi inhibiitorid: akarboos

Näidustused: Kergemad haigusjuhud, kui põhiprobleemiks postprandiaalne hüperglükeemia
Vastunäidustused: Krooniline soolehaigus, raske neerupuudulikkus
Algannus: 25-50 mg x1
Harilik ravimiannus: 50-100 mg x3
Suurim lubatav annus: 300 mg
Toime: Talitseb söögijärgse hüperglükeemia teket

Repagliniid

Näidustused: v.t sulfonüüluurea preparaadid
Vastunäidustused: Raske neeru- või maksapuudulikkus
Algannus: 0,5 mg x2-4
Harilik ravimiannus: 1-2 mg söögi ajal
Suurim lubatav annus ööpäevas: 16 mg
Toime:Suurendab insuliini eritumist kõhunäärmest

Lisa: Tiasolidiniidioonid (PPAR-agonistid) – uus ravimrühm (pole Eestis veel registreeritud). Suurendavad kudede insuliinitundlikkust. Ei põhjusta hüpoglükeemiaid. Põhiprobleemiks hepatotoksilisus.



Tõstamaa Tervisekeskus | Nooruse 1 | telefon 44 71 940 | reg. nr. 10274684