ÄGE ALASELJAVALU

Ravijuhend saadeti Eesti Manuaalse Meditsiini Seltsile Rahvusvahelise Manuaalse Meditsiini Föderatsiooni väljaande "FIMM News" lisana.
Ravijuhend on ametlikult aktsepteeritud peale USA ka mitmetes Euroopa riikides ja alates 1996. aastast ka naaberriigis Soomes.
Ravijuhendi järgi on ägeda alaseljavalu korral soovitavateks raviviisideks:
1. medikamentoosne ravi (valuvaigistid)
2. harjutusravi (kerge aeroobne treening)
3. vertebraalne manipulatsioonravi (manuaalteraapia)
Ägeda alaseljavalu praktilise kliinilise juhendi töötasid välja USA tervishoiuspetsialistid (22 arsti). Juhend põhineb multidistsiplinaarsel erasektori paneeluuringul. Paneeluuringut nõustas üheksa arst-konsultanti. Uuringut sponsoreeris Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Juhend on mõeldud arstidele kiireks juhtnööriks alaseljavaluga patsientide aitamisel. See dokument on avalik omand ja seda võib kasutada ilma eriloata.

80% kõigist täiskasvanutest vaevleb aeg-ajalt seljavalude käes. Valud selja alaosas on üks sagedasemaid põhjusi, mis sunnib inimest arsti juurde pöörduma. Vaatamata sellele, et tänapäeva arenenud ühiskondades on füüsilist tööd järjest vähem ja meditsiin on kõrgel tasemel, on seljavaludest põhjustatud töövõimetus pidevalt sagenev probleem.
Ehkki seljavalu tekkepõhjused jäävad tihti teadmata, paraneb enamik kannatajaid suhteliselt kiiresti. Tervenemine ei sõltu tihti ravimeetodist ja sageli kaovad valud iseenesest. Vaid väike osa seljavalude all kannatajatest on töövõimetud. Need, kes tõesti tööle minna ei saa, paranevad tavaliselt kuue nädala jooksul. Üksnes väike osa on sunnitud üldse tööst loobuma või ametit vahetama. Asja halb külg on, et seljavalud kipuvad korduma.

 

Alaseljavalud täiskasvanutel -  Alaseljavalusid esineb 50% tööealistest täiskasvanutest, nendest 15-20% pöördub arsti juurde. -  Alaseljavalu on sage põhjus arsti juurde pöördumiseks. -  Alaseljavalu ravi on kulukas. -   Alla 45-aastaste seas on alaseljavalu sagedasim vaeguste põhjustaja. -   Alaseljavalude või seljaga seotud radikulaarse valu sümptomite tõttu arsti poole pöördumist võib tõlgendada kui igapäevase tegevuse talumatust. -  Ägedaks loetakse valusid, mis on kestnud vähem kui 3 kuud. - 90% patsientidest paraneb spontaanselt 1 kuu jooksul.

- patsiendi anamnees ja esmane uuring
- seisundi hindamine
-  “punaste lipukeste” leidmine
- esialgne tegutsemine
- patsiendi õpetamine
- algoritmide kasutamine
Käesolev juhend toetub paradigmale, kus rõhk on toodud valuga tegelemiselt patsiendi aitamisele, et parandada tolerantsi tegevuse suhtes.
Juhend ei puuduta alla 18-aastasieid ja krooniliste seljaprobleemidega patsiente.

Üldised põhimõtted

-  Otsida potentsiaalseid ohtlikke valu põhjustajaid, nn märguandjaid e „punaseid lipukesi“ (tabel 1), üldiselt piisab nende leidmiseks haige läbivaatusest ja haigusloo uurimisest.
-  Kui märguandjaid ei leidu, pole tarvidust eraldi uurimiseks esimese nelja nädala jooksul, kuna enamik patsientidest paraneb selle aja jooksul ilma mingi ravita.

 

Alaseljavaevuste põhjused 1)   Potentsiaalselt tõsised selgroo haigused -  tuumor -  infektsioon -  murd -  neuroloogiline põhjus, nt cauda equina sündroom 2)   Põletikulised haigused -  anküloseeruv spondüloartriit -   reumatoidartriit 3)   Infektsioossed haigused -  püelonefriit -  bakteriaalne osteomüeliit -  epiduraalne abstsess -  brutselloos vm 4)   Luutiheduse muutus -  osteoporootiline luu/lüli fraktuur - osteomalaatsia -  Pageti sündroom 5)   Muud põhjused - günekoloogilised probleemid - vaskulaarne klaudikatsioon 6)   Radikulaarne sündroom -  diski kahjustusega seotud alajäseme sümptomid, mis viitavad lumbosakraalsele närvijuure kahjustusele 7)   Mittespetsiifilised vaevused - vaevuse põhjuseks ei ole närvijuure kahjustus ega muu tõsine tekkepõhjus

 Tabel 1. “Punased lipukesed”, mis tähistavad potentsiaalselt ohtlikku seisundit

 

Võimalik murd

Võimalik tuumor või infektsioon

Võimalik cauda equina sündroom

Haigusloost või anamneesist selguvad potentsiaalselt ohtlikud seisundid

- Suur trauma – avarii või kukkumine - Väike trauma – pingutust nõudev tõstmine   - Patsient on eakas või potentsiaalselt osteoporootiline

Vanus üle 50 või alla 20 eluaasta  Vähkkasvaja   Konstitutsionaalsed sümptomid, nagu palavik, külmetus või hiljutine kaalus allavõtmine Spinaalinfektsiooni riskitegurid: - hiljutine bakteriaalne infektsioon (näiteks kuseteede infektsioon) - ravimite kuritarvitamine - immuunsupressioon (steroidide, transplantaadi või HIV tõttu) Valu, mis suureneb lamades, tugevad öised valud

Sadulanesteesia  Hiljutine kusepõie düsfunktsioon, nagu uriini retentsioon, suurenenud urineerimise sagedus või inkontinents   Tugevalt väljendunud või progresseeruv neuroloogiline defitsiit alajäsemetes

Läbivaatusel selguvad potentsiaalselt ohtlikud seisundid

Anaalsfinkteri ootamatu parees Vähenenud perianaalne/perineaalne tundlikkus Tugevalt väljendunud motoorne nõrkus: - põlve ekstensiooni nõrkus (m. quadriceps); - pöia lõtvus (plantaarfleksorid ja dorsaalfleksorid)

Anamnees

Haigusloo koostamisel avastatakse tõsised haigusseisundid ja liigitatakse seljavalu sümptomid. Lisaks loob anamneesi võtmine ka kontakti klinitsisti ja patsiendi vahel. Patsiendi kirjeldus käesolevate vaevuste ja tegevuspiirangute kohta, andmed vaevuste kestuse kohta ja ülevaade eelnevatest valuepisoodidest aitab määratleda terviseprobleemi. See annab vihje ka patsiendi muredest ja lootustest ning mittefüüsilistest (psühholoogilistest ja sotsioökonoomilistest) teguritest, mis võivad mõjutada patsiendi reageeringut ravile (tabel 2).

Tabel 2 . Patsiendi terviseprobleemi määratlemine

- Millised on teie vaevused? - Valu, tuimus, nõrkus, jäikus? - Kas vaevused paiknevad peamiselt seljas, jalas või nii siin kui seal? - Kas vaevused on püsivad või perioodilised? - Kuivõrd need sümptomid teie tegevust piiravad? - Kui kaua saate käia, seista, istuda? - Kui suuri raskusi saate tõsta? - Millal käesolevad piirangud algasid? - Kui kaua on teie aktiivsus olnud piiratud? - Kas rohkem kui 4 nädalat? - Kas sarnaseid episoode on olnud ka varem? - Varasem testimine või ravi?  -Mida loodate raviga saavutada? *Kui antud küsimuste põhjal jääb patsiendi kohta infot väheseks, on vajalik spetsiifiline küsitlus.

Patsiendi arusaamu ja progressi aitavad üksikasjalikult dokumenteerida patsiendi seisundi hindamise sellised vahendid nagu valu joonised (joonis 1) ja näitlikud analoogse valu hindamise skaalad (nt Waddelli1 ja Keefe2 skaalad valu omaduste hindamiseks; Oswestry3, Rolandi ja Morrise4, Waddelli5 skaalad valuga seotud uskumuste hindamiseks; distressi, töörahulduse ja valu hindamise skaalad). Patsiendi isiklik hinnang oma alaseljavaevustest tingitud füüsilise aktiivsuse sallimatuse kohta aitab anda kliinilist hinnangut seljaprobleemi tõsidusele, näitab kätte tee ravi valikuks ja määrab ära lähtekoha soovitatavaks igapäevaseks aktiivsuseks ning progressi hindamiseks.
Joonis 1. Valu joonised (JOONIS SELG) vt. Lege Artis nr 1(15) jaanuar 2003

Läbivaatus

Füüsilise läbivaatuse alla kuuluvad:
1. Patsiendi üldine läbivaatus
2. Selja regionaalne uurimine
3. Neuroloogiline läbivaatus
Füüsiline läbivaatus on ülekaalukalt subjektiivne seni, kuni on vajalikud patsiendi vastused või interpreteeringud, välja arvatud reflekside testimine ja atroofia selgitamiseks vajalikud mõõtmised.

1. Patsiendi üldine läbivaatus – „punaste lipukeste“ otsimine

Kui füüsilisel läbivaatusel leitav tugevalt väljendunud neuroloogiline häire on korrelatsioonis anamneesiga, võib see osutada kohesele neuroloogi konsultatsiooni vajadusele. Uurimine võib lisaks muuta või piiritleda tuumori, infektsiooni või märkimisväärse trauma kahtlusi. Anamnees, mis vihjab mittespinaalsele patoloogiale (seljaprobleem võib osutuda sekundaarseks), võib õigustada pulsi, kõhu, vaagna või teiste alade uurimist.

 2. Selja regionaalne uurimine

Lonkamine või koordinatsioonihäired viitavad spetsiifilise neuroloogilise uuringu vajadusele. Tugevalt väljendunud lumbaalosa liikuvuspiiratus kõikides suundades võib toetada spinaalinfektsiooni, tuumori või fraktuuri diagnoosi kahtlust. Siiski tuleb arvestada, et individuaalsete iseärasuste tõttu on liikumisulatuse mõõtmine seljapiirkonnas piiratud väärtusega nii sümptomite olemasolul kui nende puudumisel.

Vertebraalne lokaalne hellus/tundlikkus palpeerimisel koos teiste tunnuste ja sümptomitega võib vihjata spinaalfraktuurile või infektsioonile, kuid seda ei saa lugeda spetsiifiliseks leiuks. Palpeeritav pehme koe hellus/tundlikkus on veel vähem spetsiifiline.

3. Neuroloogiline läbivaatus

Neuroloogiline uurimine peab põhinema mõnel testil, mis selgitab välja, kas on tegemist närvijuure kahjustusega, perifeerse neuropaatiaga või diski prolapsiga:

Lihastugevuse testimine
Lihasnõrkuse märkideks võivad olla:
- suutmatus kikivarvul või kandadel kõndida
- suutmatus tõusta kükkasendist ilma toeta
Lisaks testitakse:
- labajala või suure varba dorsaalfleksorite funktsiooni
- põlvekõõluse funktsiooni
- varba fleksorite funktsiooni

Lihasatroofia uurimine

Võrreldakse vasaku ja parema jala sääremarja ja reie ümbermõõte.
Kuni 2 cm erinevus on normaalne.
Kui pole vigastust olnud, siis ei hinnata sümmeetriat.

Refleksid:
- põlverefleks
- Babinski refleks
- plantaarrefleks
- kannarefleks (müelopaatia, demüeliniseerumine)

Jala puutetundlikkuse uurimine:
- mediaalselt
- dorsaalselt
- lateraalselt
Joonis 1. Neuroloogiline läbivaatus

Närvijuur	L4	L5	S1
Valu
Tuimus
Motoorne nõrkus	M. quadricepsi ekstensiooni Nõrkus	Suure varba ja pöia dorsiflektsioon	Suure varba ja pöia plantaarflektsiooni nõrkus
Skriinimisuuring	Kükitamine ja  püstitõus	Kandadel kõnd	Kõnd kikivarvul
Refleksid	Põlverefleksi nõrgenemine		Kederluurefleksi muutus

Ishiaadse pinge kliinilised testid

Tehakse närvijuure kahjustuse või pinge määramiseks.
Pinge L5 ja/või S1 närvijuures võib põhjustada valu jalas, kui tegemist on diski songast põhjustatud närvijuure ärritusega.

Sirge jala tõstmise test

1. Patsient peab lamama selili nii sirgelt kui võimalik
2. Läbivaataja avaldab ühe käega patsiendi põlvele survet, et jalg oleks korralikult välja sirutatud, patsient peab lõdvestuma.
3. Teise käega hoiab läbivaataja patsiendi kanna alt kinni, tõstes sirget jalga. Patsiendil palutakse märku anda, kui ta tunneb valu.
4. Tõeline ishiaadne pinge peaks tunda andma enne, kui reie tagakülje painutajalihased on sirutunud sedavõrd, et vaagen hakkaks liikuma.
5. Tuleb hinnata, kui suur jala tõstmise ulatus kutsub esile kaebusi, ning määrata ebamugavustunde kõige kaugem ala:
selg, puus, reis, põlv, põlvest allapoole jääv piirkond.
6. Hoides sirget jalga üleval, painutada lisaks labajalga ja jälgida, kas see suurendab valu.
- Kui sirge ülestõstetud jäseme sissepoole roteerimisel tekitab valu vähem kui 70-kraadine tõstenurk labajaladorsaalflektsioonil ja see annab järele jäseme välisrotatsioonil või plantaarflektsiooniga, on tõenäoliselt tegu L5 või S1 juure pingega.
- Kui test põhjustab valu ainult seljas, ei ole see kindel märk pingest närvijuures.
- Kui patsiendi terve sirge jala tõstmine tekitab valu radikulopaatiaga jalas, on tegu valuga, mis on pigem märk närvijuure kompressioonist kui valust, mida tekitab sirge valuta jala tõstmine.
Põlve väljasirutamine istudes
Patsient istub laual, keha ja jalad on 90-kraadise nurga all.
Patsient sirutab jalga aeglaselt välja, nagu uuriks labajalga.
See venitab närvijuurt sama palju kui keskmine sirge jala tõstmine lamades.
Selline test annab samuti märku närvijuure pingest. Tugeva närvijuure ärritusega patsient võtab põlve väljasirutamisel valuvastase asendi või kummardub taha, et närvipinget vähendada.

Patsiendile tuleb selgitada
- vaevuste põhjust,
- häire kulgu ja
- aega, mis kulub paranemisele.
Radikulopaatia korral võtab haige paranemine rohkem aega kui mittespetsiifiliste seljasümptomite korral. Mida pikem on paranemisperiood, seda rohkem tuleb patsiendile seletada haiguse olemust. Samuti tuleb otsustada, kas ja milliseid uusi uuringuid vaja on.

Patsiendi heaolu

Patsiendi heaolu on üks ravi peamisi eesmärke.

Analgeetikumid
- sobivad alaseljavaludega patsientidele
- vähendavad valu ja selle tulemusel paraneb liikuvus

Suukaudsed ravimid

Sagedamini kasutatavad ja efektiivsed on:
- paratsetamool
- NSAID-id
Ettevaatust kõrvalmõjude osas!
Pürasolooni derivaate – fenüülbutasooni, metamisooli jt – ei soovitata.
Paratsetamooli või teisi NSAID-e võib kasutada koos teiste ravimite või füüsikaliste meetoditega.
Lihasrelaksandid pole efektiivsed ei üksi ega koos NSAID-idega. Tekitavad unisust.
Opioidid ei ole seljavalude korral efektiivsed. Kasutatakse väga harva ja lühikest aega.

Soovitatavad ravimikogused alaseljavalu korral

Paratsetamool 1000 mg 4 korda päevas pärast sööki
Paratsetamooli võib kombineerida 30 mg kodeiiniga.
- Ibuprofeeni 400 mg 3 korda päevas pärast sööki
- Diklofenakki 50 mg 3 korda päevas

Soovitused ravimite kasutamisel:

Alusta paratsetamooliga regulaarsete intervallide tagant, nagu on nõutud. Kombineeri paratsetamooli kodeiiniga.
Kui ravi paratsetamooliga on efektita, kasuta lühikest aega teisi NSAID-e.
NSAID-ide kõrvalmõjud:
- seedetrakti haavandid, verejooks
- vererõhu tõus
NSAID-ide kombineerimisel kõrvalmõjude oht suureneb.
NSAID-id võivad põhjustada või süvendada: 
-  neerupuudulikkust
-  südamepuudulikkust
-  astma ägenemist
Vastunäidustatud on NSAID-ide kasutamine koos antikoagulantide ja steroididega.

Vertebraalne manipulatsioonravi

Lühikese või pika kangi meetod - ohutu ja efektiivne ilma radikulopaatiata patsientidele haiguse esimesel kuul. Edasine tõhusus on küsitav.
Kui 4-nädalane vertebraalne manipulatsioonravi ei ole mõjunud, siis manuaalravi ei jätkata.
Vertebraalse manipulatsioonravi optimaalne kestus ei ole selge.
Manipuleerida ei tohi koos anesteetikumidega. See ei suurenda efekti ning suurendab neuroloogilise defitsiidi tekke riski.

Venitus

Ägeda alaseljavalu korral ei ole venitus efektiivne.

Kannatugi on näidustatud neile, kellel üks jalg on teisest lühem 2 cm või rohkem.
Sisetallad on soovitavad neile alaseljavaluga patsientidele, kes palju seisavad.
Korsetid jms ei ole valu ägedas perioodis efektiivsed.
Füüsikalised meetodid
- massaaž
- diatermia
- ultraheli
- laserravi ja
- transkutaanne närvi stimulatsioon (TENS)
ei ole ägeda alaselja valu korral efektiivsed.
Soovitatav on õpetada patsienti külma või kuuma aplikatsioone sümptomite leevendamiseks kodus kasutama.

Invasiivsed tehnikad
- akupunktuur
- blokaadid trigger-punktidesse ja fassettliigestesse
- steroidide, lidokaini, opioidide viimine epiduraalruumi
ei ole ägeda alaseljavalu korral efektiivsed.

Tõsisemate haigusjuhtude korral (eriti kui valu kiirgub jalga) soovitatakse 2-4-päevast voodireziimi, muidu mitte.
Pikemaajaline voodireziim suurendab liikuvuse piiratust.
Hoiduma peab selja liigsest ärritusest. Liikumine, seismine ja selja pinged võivad suurendada seljavaevusi.
Hoiduda pikast istumisest, vahetada sageli asendit.
Keharaskuse ülekandmiseks võib kasutada tugesid:
- seljatugi
- käsitoed
- seljatoe kalle
Et patsient saavutaks normaalse aktiivsuse, on soovitatav mõõdukas liikumine.

Mõõdukas liikumine
- aeroobsed (vastupidavuse) harjutused
- jalutamine
- rattasõit
- ujumine
- kerge sörk
Haiguse esimesel kahel  nädalal on harjutuste soovitav kestus 20-30 minutit.
Patsienti tuleks hoiatada, et algul võib liikumine pinget seljas suurendada.
Kehatüve harjutusi esimestel nädalatel ei soovitata.
Pole tõendeid selle kohta, et selja võimlemismasinad oleksid selja jaoks tõhusad abivahendid.

Töösoovitused

1. Ka keskmiste raskuste tõstmine ilma abita võib sümptomeid raskendada.
2. Piirangud on selleks, et soodustada spontaanset paranemist või anda aega harjutuste abil tolerantsi suurendada.
3. Piirangud kehtestatakse lühikeseks ajaks -  kuni 3 kuuks.

Esimesel kuul ei soovitata laboratoorseid uuringuid ja röntgenuuringuid lülisamba lumbosakraalosast, kuigi on tõenäone, et vaevuste põhjus on seal.
Kui alaselja vaevused on kestnud üle kuu, siis on uuringud näidustatud.
Sageli revideeritakse:
- aktiivsust piiravaid tegureid
- anamneesi
- objektiivseid uuringuid
Ühe kuuga paraneb 90% patsientidest iseenesest ja edasisi uuringuid ei vaja.
Seljast tingitud püsivate radikulaarsete sümptomite olemasolul, kui patsient on vanem kui 30-aastane,  tehakse enama informatsiooni saamiseks lisauuringud.

1. Waddel G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Non-organic physical signs in low back pain. Spine 1980; 5: 117-25.
2. Keefe FJ, Wilkins RH, Cook WA. Direct observation of pain behavioour in low back patients during physical examination. Pain 1984; 20: 59-68.
3. Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O’Brian JP: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 271-3.
4. Roland M, Morris R. A study of the natural history of low-back pain: Part 1. Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8: 141-4.
5. Waddel G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic back pain and disability. Pain 1993; 52: 157-68.
6. Bigos S, Bowyer O, Braen G et al. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians No. 14.
7. Rockville, MD. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research., AHCPR Publication No. 95-0643, December 1994: 1-90.