|
Tänapäeva meditsiini seisukohalt käsitletakse tubaka regulaarset tarbimist kui kroonilist haigust, mis vajab ravi. Tubakasõltuvuse all mõistetakse nii käitumuslikku kui ka farmakoloogilist sõltuvust, mis on diagnoosina fikseeritud haiguste rahvusvahelises klassifikatsioonis (ICD-10) F 17 koodiga.
Eestis on vanuses 16-64 a arvestuslikult 350 000 igapäevasuitsetajat. Suitsetamise esinemissagedus kooliõpilaste seas on aasta-aastalt suurenenud. Suitsetaja vähki haigestumise risk on juba keskeas 30% suurem, võrreldes mittesuitsetaja riskiga, sh on risk haigestuda kopsuvähki 90%, südame-veresoonkonna haigustesse 40% ja kroonilistesse kopsuhaigustesse 80% suurem kui mittesuitsetajatel. Potentsiaalseid tubakast loobujaid on suitsetajate seas küll ligi 70%, kuid enamik loobumiskatsetest ei too neile püsivat edu. Suitsetamise mahajätmisel ilma spetsiaalse ettevalmistuseta õnnestub tubakast loobunul jääda püsivalt mittesuitsetajaks vaid alla 10% juhtudest. Oskuslikul nõustamisel ja kaasaegseid juhiseid järgides on võimalik tõsta esimesel loobumiskatsel tubakast lõpliku loobumise protsenti üle 30.
Suitsetamisest loobumise nõustamist ja aktiivset sekkumist abivajajate tubakasõltuvusest vabastamiseks peetakse arenenud maailmas arstliku tegevuse heaks standardiks.
Järgnevad soovitused sisaldavad lühi- ja pikaaegse interventsiooni üldtunnustatud põhimõtteid ning on mõeldud abiks nii tervishoiu esmatasandi spetsialistidele (peamiselt perearstid, -õed, stomatoloogid) kui ka erialaarstidele ja nõustamisabi spetsialistidele.
Igapäevase kliinilise töö lahutamatuks osaks tuleb pidada suitsetava patsiendi identifitseerimist ja tema nõustamist. Lühiinterventsioon:
Küsi igalt abivajajalt igal visiidil tema tubaka tarbimise kohta, kas ta on praegune või endine suitsetaja või pole kunagi suitsetanud, ning dokumenteeri vastused. Kui on tegemist mittesuitsetajaga või endise suitsetajaga, siis kiida teda ja julgusta jätkama mittesuitsetaja eluviisi. See on vajalik (hilis)relapsi ennetamiseks.
Soovita igale suitsetajale tungivalt ja nõudlikult loobuda tubakast. Seo oma nõudmine igal võimalusel pöördumise põhjusega. Kui patsient jätkab suitsetamist, korda oma soovitust lõpetada suitsetamine ka järgnevatel külastustel.
Selgita välja suitsetaja valmisolek tubakast loobumiseks. Jaataval juhul julgusta teda loobuma, paku omalt poolt toetust ja võimalikku ravimiabi. Eitaval juhul väärtusta mittesuitsetamist ja paku tubakast loobumiseks sobivaid motiive. Pikaaegne interventsioon:
Osale peale eelneva lühiinterventsiooni läbiviimist abivajaja tubakast loobumise protsessis. Oma tegevuses lähtu tõenduspõhisest printsiibist, et ühemomentne tubakast loobumine on tulemuslikum kui järk-järguline tubaka tarbimise vähendamine. Selleks:
1) määra koos abivajajaga temale sobiv kindel loobumispäev, mis võiks olla mitte varem kui 2 nädala pärast, kuid mitte hiljem kui 2 kuu pärast, et teda vajalikult ette valmistada;
2) küsitle eelnenud loobumiskatsete kohta ja analüüsi neid (millest oli abi? Mis põhjustas relapsi?);
3) selgita Fagerströmi testiga (vt lisa 1) patsiendi nikotiinisõltuvuse tase;
4) koosta patsiendile personaalne tegevusplaan, mis peaks üldjoontes sisaldama:
· hoidumist alkoholist ja suitsetavast seltskonnast esimestel nädalatel,
· võimalike võõrutusnähtude kupeerimise võimalusi,
· sotsiaalse toetuse leidmise võimalusi kodustelt ja sõpradelt ning tööl,
· dieedi ja füüsilise koormuse reguleerimist ning toimetulekut stressiga,
· nikotiinasendusravi (NAR) või bupropiooni tablettravi kasutamist;
5) määra abivajajale kordusvisiitide ajad, analüüsi loobumisprotsessi ja avalda iga edusammu puhul tunnustust. Relapsi korral julgusta teda mõne aja pärast, kuid mitte kohe uueks loobumiseks ja/või suuna tubakast loobumise nõustamise spetsialistide juurde, kelle kontaktandmed leiad Internetist aadressil www.tervis.ee.
Lisas 2 on näidisskeem selle kohta, kui sageli ja kui mitu korda võiks abivajajaga kohtuda ning millest igal kohtumisel rääkida. Seda on rakendatud Tartu Ülikooli kopsukliinikus. Tõenduspõhised hinnangud
Suitsetamisest loobumist toetav lühi- ja pikaaegne interventsioon koos farmakoteraapiaga on mõlemad kuluefektiivsed. Suitsetamisest loobumise eneseabiks koostatud trükistel, audio-videotel ja arvutiprogrammidel ei ole iseseisvalt mingeid eeliseid, võrreldes lühi ja pikaaegse interventsiooniga. Küll on nad aga vajalikud täiendavaks abivahendiks interventsiooniprotsessis. Isesugust lähenemist nõuavad suitsetavad noorukid ja rasedad naised ning imetavad emad, samuti sellistes haigusseisundites inimesed, mille puhul ravimite kasutamisel tuleb arvestada teatud vastunäidustusi.
Kõik praegu kasutusel olevad NAR-i meetodid (näts, plaaster, inhalatsioon, intranasaalne pihusti ja keelealused tabletid) on adekvaatsel kasutamisel efektiivsed ning vähendavad loobumisperioodil algul tekkivaid võimalikke võõrutusnähte. Kombinatsioonis ükskõik millise raviviisiga tõstab NAR-i kasutamine loobumise määra kuni kaks korda. NAR-i eri meetodite valikul tuleb arvestada individuaalset sobivust ja suitsetaja usaldust meetodi vastu. NAR ei tekita sõltuvust ja pikaajaline kasutamine ei kahjusta organismi. Ravi efektiivsus ei suurene plaastri kasutamisel üle 8 nädala. Ravi mõju ei sõltu oluliselt ka sellest, kas kasutada plaastrit 24 h või ainult ärkveloleku ajal umbes 16 h vältel. Tugeva nikotiinisõltuvuse korral tuleks ravis eelistada 4 mg nätsu ja kombineerida see plaastri või mõne teise ravimeetodiga. Rasedatel võib kasutada NAR-i ainult juhul, kui muud meetodid pole eelnevalt andnud tulemust.
Bupropioon (Zyban) on selektiivne noradrenaliini ja dopamiini tagasihaarde inhibiitor. Noradrenaliini tase teatud ajuosades arvatakse olevat seotud suitsetamisest loobumisel tekkivate ärajäämanähtudega ning suitsetamisjärgselt tõusnud dopamiini tase tekitab heaolutunde. Bupropiooni toimel vähenevad ärajäämanähud ja tung suitsetamise järele. Uuringud on näidanud, et bupropiooni kasutamisel koos aktiivse interventsiooniga on aasta möödudes suutnud jääda tubakavabaks ligikaudu üks igast kolmest suitsetajast. Bupropioon on esimene nikotiinivaba efektiivne ravim suitsetamisest võõrutamisel ning sobib kasutamiseks nii eraldi kui ka koos NAR-i preparaatidega, suurendades loobumise efektiivsust. Bupropiooni ja NAR-i kombineeritud kasutamine vajab võimalike kõrvaltoimete tõttu spetsialisti järelevalvet.
Andrus Lipand
Sotsiaalministeerium
Allikad:
1. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence. A US Public Health Service Report. JAMA 2000; 283.
2. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation: evidence based recommendations for healthcare system. BMJ 1999; 318: 182 185.
3. First European Guidelines on the Treatment of Tobacco Dependence. Evidence based recommendations for health care systems in Europe. WHO European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence. WHO, Copenhagen; October 2000.
4. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 2000; 321:355 358.
5. Smoking Sessation: Information for Specialists. (Quick Reference Guide for Smoking Cessation Specialists). U.S. Department of Health and Human Services. AHCPR Publication No. 96 0694; April 1996.
6. Treating Tobacco Use And Dependence (Clinical Practice Guidline). U.S. Department of Health and Human Services; June 2000.
7. Smoking Cessation Guidelines and their Cost Effectiveness. The Journal of the British Thoracic Society 1998; 53, Suppl. 5.
8. Kasmel A, Lipand A et al. Eesti täiskasvanud elanikkonna tervisekäitumise uuring, kevad 2000. Eesti Tervisekasvatuse Keskus; Tallinn 2001.
Lisa 1 FAGERSTRÖMI TEST
Lase suitsetajal ise ausalt vastata 6 küsimusele kolme punkti süsteemis. Liites kokku vastuste punktid, saad hinnata sõltuvuse astet.
1) Millal süütad pärast hommikust ärkamist oma esimese sigareti?
· esimese 5 min jooksul 3 p
· 6-30 min jooksul 2 p
· 31-60 min jooksul 1 p
· rohkem kui 1 tunni möödudes 0 p
2) Kas Sulle valmistab raskust mitte suitsetada kohtades, kus see on keelatud?
· jah 1 p
· ei 0 p
3) Milline kõigist päeva jooksul suitsetatud sigarettidest on kõige meeldivam?
· esimene peale hommikust ärkamist 1 p
· milline tahes 0 p
4) Mitu sigaretti suitsetad ööpäevas?
· 31 või rohkem 3 p
· 21-30 2 p
· 11-20 1 p
· 10 või vähem 0 p
5) Kas suitsetad päeva esimesel poolel enam kui teisel poolel?
· jah 1 p
· ei 0 p
6) Kas suitsetad ka siis, kui pead haigena olema enamiku päevast voodis?
· jah 1 p
· ei 0 p
Sinu sõltuvus nikotiinist on:
1) väga suur 8-10 punkti
2) suur 6-7 punkti
3) mõõdukas 4-5 punkti
4) väike 0-3 punkti
Lisa 2 TÜ Kliinikumi kopsukliinikus kasutatav nõustamis-raviskeem
Käesoleval ajal kasutatavad nikotiinsõltuvuse ravimid ei ole üksi piisavaiks vahendeiks suitsetamisest loobumisel. Vajalik on põhjalik teave loobumisel kaasuvate probleemide tekkimise kohta ja soovitused nende ületamiseks, lisaks ka vastava koolitusega personali ja kaaslaste toetus.
Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliinikus kasutatakse loobumise abistamiseks nõustamist koos farmakoteraapia (nikotiinasendusravi või bupropiooni tablettravi) soovitustega.
Suitsetamisest loobuda soovijad tulevad raviperioodi (2 kuu) vältel neljale visiidile ja pärast raviperioodi lõppu kahele lisavisiidile.
1. visiidil antakse soovitusi suitsetamisharjumuste muutmiseks ettevalmistusperioodil, määratakse nikotiinsõltuvuse tugevus, soovitatakse nikotiinsõltuvuse ravimeid (vastavalt patsiendi soovile ja näidustustele/vastunäidustustele valitakse nikotiinasendusravi või bupropiooni tabletid); lepitakse kokku esimene suitsetamisvaba päev (SVP), tablettravi kasutamisel määratakse esimene tablettravi kuupäev (7 päeva enne loobumispäeva); nikotiinasendusravi kasutajatele soovitatakse vastava tugevusega nikotiiniplaastrid, -nätsud või -inhalaator 4 nädalaks; kutsutakse järgnevale visiidile 2 nädala pärast, esimesel SVP-l.
2. visiidil selgitatakse esimestel päevadel tekkivate probleemide ja abstsinentsi põhjuseid ning antakse soovitusi järgnevaks 2 nädalaks, mil suitsetamise taasalustamise risk on veel väga suur; kontrollitakse ravimite sobivust, kutsutakse visiidile 2 nädala pärast.
3. visiidil selgitatakse võimalikke riskimomente järgneva 2 kuu vältel ja antakse soovitusi nende vältimiseks, määratakse raviskeemid järgnevaks kaheks nädalaks: nikotiinasendusravi kasutajatel vähendatakse doosi, tablettravi kasutajad jätkavad endist raviskeemi; kutsutakse visiidile 2 nädala pärast.
4. visiidil antakse juhised ravikuuri lõpetamiseks (tablettravi kokku 8 nädalat, nikotiinasendusravi vastavalt nikotiinsõltuvuse tugevusele 3-12 nädalat); antakse soovitusi, kuidas jääda mittesuitsetajaks ravimiteta, vajadusel jätkatakse ravi (tabletid veel 2 nädalat, nikotiinasendusravi 2-3 nädalat või kauem). Patsiendi ebakindluse korral või ravi jätkamisel kutsutakse veel kahele visiidile, lisaks on võimalus konsulteerida telefoni teel.
Juhul kui patsient on alustanud suitsetamist, lepitakse vastaval visiidil kokku uus suitsetamisvaba kuupäev 2-6 kuu pärast ja nikotiinsõltuvuse ravimeetod.
Dr. Ülle Ani
Tartu Ülikooli kopsukliiniku arst
| 
