HORMOONASENDUSRAVI

Hormoonasendusravi üleminekueas
 
 
 

E N S

Tänapäeval teatakse, et suur osa sellest, mida varem peeti saatuseks, sõltub inimesest endast. Saatusega leppimine on tempokale tänapäevale võõras, ühtlasi mõjustab selline leppimatus suhtumist vanadusse. Mõistliku ettevalmistuse korral saab vanadusest elujärk, kus selle kõrval, mida pole võimalik muuta, on veel mõndagi niisugust, mis jääb meie enda teha.

Paljugi saab muuta naise elukvaliteedis ka hormoonasendusravi kasutades. Hormoonasendusravi tulemuseks on menopausiga seotud sümptomitest vaba eluperiood.

Tarve ühte viisi aru saada ja käituda menopausis olevate patsientide ravis, tingiski vajaduse hormoonasendusravi ravijuhise järgi. Esimest korda sai naistearstidest koosnev ümarlaud kokku 22. märtsil 2000 aastal Tartus. Mitmete kokkusaamiste ja vaidluste käigus valmis HAR ravijuhis. 12. jaanuaril 2001 vaatas ENS juhatus selle läbi ja kinnitas oma koosolekul. Tänaseks on see Teie ees.

Suur tänu dr. Helle Karrole, Piret Veerusele, Made Laanperele ja kooskäinud töögrupile, kellede tahtmise ja teadmise varal ravijuhis valmis.

HORMOONASENDUSRAVI (HAR) ÜLEMINEKUEAS RAVIJUHISED EESTIS

1. Mõisted
Menopaus – viimane teadaolev menstruatsioon (saab hinnata retrospektiivselt, kui viimasest menstruatsioonist on möödunud 12 kuud).
Enneaegne menopaus – menopaus enne 45. eluaastat.
Premenopaus – menopausi eelne periood, menstruaaltsükkel on regulaarne .
Perimenopaus – periood vahetult enne menopausi, menstruaaltsükkel võib olla ebaregulaarne, kuid menses on olnud viimase 12 kuu jooksul.
Postmenopaus – periood, mis algab 12 kuud pärast viimast menstruatsiooni.
Klimakteerium e. üleminekuiga – pre-, perija postmenopaus.
Hormoonasendusravi (HAR) – östrogeenide või östrogeeni ja gestageeni kombinatsiooni kasutamine üleminekuea vaevuste vähendamiseks ja/või osteoporoosi ja teiste haiguste ennetamiseks.

2. HAR näidustused

2.1. HAR alustamise sümptomaatilised näidustused :
- vasomotoorsed kaebused
- psüühikaga seotud kaebused
- limaskestade kuivus
- kuse- ja/või suguelundite vaevused
- menstruatsioonitsüklihäired üleminekueas FSH tase määrata juhul, kui pole selge, kas kaebused on üleminekueaga seotud (kui FSH üle 30 IU/ml, alustada HAR).

2.2. HAR alustamise preventiivsed näidustused :
- ovariaalne düsgenees, oligoamenorröa
- enneaegne menopaus
- osteopeenia (luumass < -1 SD eale vastavast normist)
- osteoporoos või anamneesis osteoporootilised luumurrud
- hüperkolesteroleemia
- hüpertriglütserideemia
- diabeet
- kerge või mõõdukas hüpertensioon
- vereringehaiguste riski vähendamine
- reuma, artroos
- suitsetamine
- lähisugulastel vereringeelundite haigused, Alzheimer'i tõbi või osteoporoos
- pikaajaline glükokortikoid- või hepariinravi

3. Vastunäidustused HARks

3.1. Vastunäidustused östrogeenraviks:
- östrogeensõltuvad (rinnanäärme ja naissuguelundite) pahaloomulised kasvajad *
- maksafunktsiooni häired
- porfüüria
*NB! Lubatud kasutada, kui võimalikud hüved patsiendile kaaluvad üle
võimaliku riski, kuid sellisel juhul kindlasti konsulteerida onkoloogiga

3.2. Vastunäidustused gestageenraviks :
- meningioom

4. Erirühmad, kelle puhul tuleb otsustada, kas HAR kasu ületab võimaliku riski:
- muud pahaloomulised kasvajad, mille ravist on möödas vähem kui 5 aastat (konsulteerida kindlasti onkoloogiga)
- emakamüoom
- endometrioos
- anamneesis süvaveenitromboos või kopsuarteri trombemboolia; (juhul kui esineb AT III defitsiit, pärilik proteiin C ja proteiin S defitsiit või V Leideni faktori mutatsioon, ei tohi HAR määrata)
- ajuinfarkt või transitoorne aju isheemia anamneesis
- südameinfarkt anamneesis (ei soovitata sekundaarseks preventsiooniks, kuid kui on vajalik määrata, siis mitte enne kui 6 kuu möödumisel südameinfarktist)
- aktiivne hepatiit (võib määrata 3 kuud pärast maksafunktsiooni näitajate normaliseerumist)
- sapikivitõbi  
- pikaajaline immobilisatsioon
- süsteemne lupus erythematodes (kui esineb omandatud antifosfolipiidsündroom (luupusantikoagulant), ei ole HAR soovitav; kui kasutatakse suuri glükokortikoidi annuseid,on HAR soovitav)

5. HAR alustamine

! Esmaselt määrab HAR soovitavalt naistearst. Kord aastas on vajalik günekoloogiline läbivaatus ja rindade kontroll

KINDLAT VANUSEPIIRI HAR ALUSTAMISEKS EGA LÕPETAMISEKS POLE!

5.1. Tervisekontroll enne HAR alustamist :
- anamnees
- üldise terviseseisundi ja vererõhu kontroll
- günekoloogiline läbivaatus
- emakakaela onkotsütoloogiline uuring (kui ei ole tehtud viimase 2 aasta jooksul).
- rindade kontroll
- soovitavalt mammograafia (kui ei ole tehtud viimase 2 aasta jooksul)
- soovitavalt vaagnaelundite sonograafia (vajalik juhul, kui on esinenud tsüklivälised veritsused ja verejooksud)
- vajadusel lisauuringud (varasema tromboosi korral hüübivusnäitajad; vajadusel densitomeetria, seerumi kolesterooli, HDL, LDL, triglütseriidide, transaminaaside taseme määramine)

5.2. Patsiendi nõustamine
Arst peab patsienti informeerima kõikidest teadaolevatest hormoonasendusravi positiivsetest toimetest tervisele, samuti riskidest ja võimalikest kõrvaltoimetest. Tuleb kaaluda individuaalselt võimaliku riski ja hüvede suhet. Selle informatsiooni põhjal otsustab patsient , kas hakkab kasutama hormoonasendusravi või mitte. Et kindlustada patsiendile kõik hormoonasendusravi positiivsed toimed, peab rõhuasetus olema hormoonasendusravi pikaajalise tarvitamise positiivsetel külgedel.
Hea kontakt on tähtis just esimestel kasutuskuudel, kui patsiendil on tõenäoliselt kõige rohkem küsimusi ja probleeme – nende lahendamisest sõltub, kas ta jääb edaspidi ravimit kasutama või ei.
Tagasiside patsiendilt on väga oluline. Kindlasti tuleb selgitada nii ravi vajalikkust kui ka põhjusi, miks ravi on vastunäidustatud. Hüvesid ja ohtusid (vastunäidustusi) tuleb aja möödudes uuesti hinnata.

6. Jälgimine HAR kasutamise ajal

6.1.Tervisekontroll HAR kasutamise ajal :
- üldise terviseseisundi ja vererõhu kontroll üks kord aastas
- günekoloogiline läbivaatus üks kord aastas
- rindade kontroll üks kord aastas
- emakakaela onkotsütoloogia iga 2 aasta järel
- mammograafia iga 2 aasta järel
- tsüklihäirete ja veritsuste puhul UHD, kui endomeetrium >= 4 mm, siis endomeetriumi tsütoloogiline või histoloogiline uuring 

6.2. Hormonaalse monitooringu vajadus HAR ajal :
- kui püsivad üleminekuea vaevused kui püsivad üleminekuea vaevused, aga samal ajal esinevad östrogeenist tingitud kõrvalnähud
- kui on vajalik doosi optimiseerida
- kahtlus ebapiisavale biosaadavusele 
- ravimite koostoimel (nt. Phenobarbital, Phenytoine, Primidone,Karbamazepine,Rifampicine)

Verd võetakse analüüsiks
4-8 t möödumisel peroraalsest manustamisest
24-72 tunni möödumisel plaastri paigaldamisest
8-12 t möödumisel geeli nahale määrimisest

Oodatavad tulemused: östradiool 25-100 µg/ml (90-360 pmol/l) FSH 20-60mIU/ml

Probleemiks on individuaalne variatsioon, kliiniliselt efektiivne tase on väga erinev.

7. Hormoonasendusravi kõrvaltoimed

Esinevad tavaliselt esimestel ravikuudel.

7.1. Östrogeenist tingitud
- iiveldus
- kehakaalu tõus
- veepeetus, tursed
- rindade tundlikkkus
- migreen 
- cholestasis, cholelithiasis
- suurenenud tupevoolus
- krambid jalgades

7.2. Gestageenist tingitud
C19 ja C21 derivaadid
- väsimus
- düsfooria
- libido langus
- hüpomenorröa
- tupe kuivus ja atroofia
- rindade tundlikkus
C19 derivaadid (19-nortestosterooni grupp)
- akne 
- hirsutism
- seborröa
- hääletämbri muutused
- HDL kolesterooli vähenemine
- isu ja kehakaalu tõus
- veenide elastsete kiudude degeneratsioon

Harva esinevad kõrvalnähud
- alopeetsia
- hirsutism
- nahalööve
- diarröa
- intrahepaatiline kolestaas

8. Hormoonid ja manustamise viisid

8.1. Östrogeenid
Hormoonasendusraviks kasutatakse naturaalseid östrogeene (östradiool, östriool ,östroon või konjugeeritud östrogeenid).
Sünteetilised östrogeenid ( etinüülöstradiool) ei sobi hormoonasendusraviks, küll aga premenopausaalseks
kontratseptsiooniks kombinatsioonis gestageenidega.

Eelistada tuleb ravi alustamist madala östrogeeni doosiga.

8.2. Gestageenid
Gestageene kasutatakse koos östrogeenasendusraviga intaktse emaka korral, et ära hoida endomeetriumi proliferatsiooni. Piisava antiproliferatiivse efekti saavutamiseks lisatakse gestageene vähemalt 10 14 päeva ühes tsüklis.

8.3. HAR manustamise viisid .

8.3.1. Süsteemne toime :
peroraalne manustamine
transdermaalne manustamine

Manustamisviisi valik:
- peroraalne ravi on eelistatud kõrge kolesterooli või LDL või madala HDL taseme korral vereseerumis.
- transdermaalne ravi on eelistatum maksahaiguste,kõrge triglütseriidide taseme korral,interaktsiooni ohul teiste ravimitega ja sapikivitõve korral.

8.3.2. Paikne toime :
- vaginaalne (östrogeen)
- emakasisene (gestageen)

8.4. Hormoonasendusravi skeemid

Östrogeenasendusravi ilma gestageenita kasutatakse naistel, kellel emakas puudub. Naistel, kellel on emakas , tohib kasutada ainult gestageeniga kombineeritud hormoonasendusravi.

Kombineeritud hormoonasendusravi on:
sekventsiaalne – östrogeenile lisatakse raviskeemi igakuiselt 10.14. päeva gestageeni. Sekventsiaalne võib olla 7 päevase pausiga nii östrogeeni kui gestageeni manustamisel, või östrogeeni manustatakse pidevalt ja paus gestageeni manustamisel. Selline raviskeem tagab regulaarsed menstruatsioonitaolised vereeritused.
Soovitatakse rohkem perimenopausis.

pidev – östrogeenile lisatakse gestageeni pidevalt kogu tsükli vältel.
Regulaarseid vereeritusi ei ole.
Soovitatakse rohkem 1-3 aastat postmenopausis olnud naistele.

9. HAR positiivsed toimed ja riskid

9.1. HAR hüved :
- üleminekuea vaevuste vähenemine
- naha ja limaskestade atroofia vähenemine
- osteoporoosi vältimine ja luumurdude riski vähenemine
- vereringehaiguste riski võimalik vähenemine
- mälufunktsiooni paranemine
- Alzheimeri tõve võimalik edasilükkumine
- käärsoole vähi riski võimalik vähenemine
- suuõõne- ja periodondi haiguste vähenemine
- silma pimetähni degeneratsiooni ja katarakti riski vähenemine
- autoimmuunhaiguste (v.a. süsteemne Lupus erythematodes)
- kulu paranemine

9.2. Hormoonasendusravi riskid :

Endomeetriumi vähi riski tõus (vastandamata östrogeenravi foonil)
Rinnavähi riski võimalik tõus üle 5 aasta kestva hormoonasendusravi korral
Süvaveeni tromboosi riski tõus esimesel kasutusaastal

10. Alternatiivsed ravivõimalused üleminekueas

Androgeenid
SERM (selektiivsed östrogeenretseptori modulaatorid)
Bifosfonaadid
Kaltsitoniin
Dvitamiin ja kaltsium
Belladonnaalkaloidid
Klonidiin e. katapressaan
Antidepressandid
Alternatiivsed meetodid/vahendid (liikumine ja aktiivne eluviis; ravimisarnased ained ja toidulisandid)

Kasutatud kirjandus
1. FIGO Special Report on Gynecologic Cancer 2000. Benedet JL,  Pecorelli S, editors. Int J Gynecol Obstetr 2000;70.
2. Benitez del Castillo JM, del Rio T, Garcia-Sanchez J. Effects of estrogen use on lens transmittance in postmenopausal women. Ophthalmology 1997;104:970-973.
3. Beral V, Reeves G, Bull D, Key T, Peto R. Breast cancer and hormone replacement therapy: putting the risk into context. Proceedings of the 4th European Congress on Menopause;1997 Sept 01-03;Vienna, Austria. France:ESKA,1998.
4. Bergkvis EL, Adami H-O, Persson I et al. The risk of breast cancer after estrogen and estrogen-progestin replacement. N Eng J Med 1989;321:1589-1593.
5. Birkhäuser M. Contraindications today, indications tomorrow. Proceedings of the 1st European Consensus Development Conference on Menopause; 1995 Sept 08-10; Montreux, Switzerland. France: ESKA,1996.
6. Burger CW, Koomen I, Peters NAJB, Leeuwen FE, Kenemans P. HRT and cancer of the female genital tract and the brest. Gynecol Forum 1996;1,22-29.
7. Cramer DW, Knapp RC. Review of epidemiologic studies of endometrial cancer and exogenous estrogen. Obstet Gynecol 1979;54:521-527.
8. Cutolo M, Sulli A, Seriole S et al. Oestrogen, the immune response and auto immunity. Clin Exp Immunol 1995;13:217-226.
9. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996;348:977-980.
10. Daly E, Vessey MP, Painter R et al. Case control study of venous thromboembolism risk in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996;348:1027.
11. Farell E. HRT treatment and the perception of risk: a literature review. Proceedings of the 4th European Congress on Menopause;1997 Sept 01-03; Vienna, Austria. France: ESKA,1998.
12. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT et al. The incidence and natural history of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1995;38:1500-1505.
13. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT et al. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. N Eng J Med 1993;329:1141-1146.
14. Fernadez E, La Vecchia C, D`Avanzo B et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy: collaborative re-analysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 1997;350:1047-1059.
15. Forabasco A, Criscuolo M, Coukos G et al. Efficacy of hormone replacement therapy in postmenopausal women with oral discomfort. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:570-574.
16. Gallagher JC, Kable WT, Goldar D. Effect of progestin therapy on cortical and trabecular bone: comparison with estrogen. Am J Med 1991; 90:171-178.
17. Gorins A. May progestogens induce breast cancer? No? Proceedings of the 1st European Consensus Development Conference on Menopause;1995 Sept 08-10; Montreux, Switzerland. France: ESKA,1996.
18. Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ et al. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996;348:983-987.
19. Gutthann SP, Rodriguez LAG, Castellsague S et al. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: population based case-control study. BMJ 1997;314:796-800.
20. Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997;315:149-153.
21. Henderson VW. Hormone Therapy and the Brain A clinical perspective on the role of estrogen. Parthenon Publishing, 2000.
22. Herrington DM, Reboussin DM et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Eng J Med 2000;343:522-529.
23. Huber JC. Clinical monitoring of HRT. Proceedings of the 4th European Congress on Menopause;1997 Sept 01-03; Vienna, Austria. France:ESKA,1998.
24. Hulley S, Grady D et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;280:605-613.
25. Jick H, Derby LE, Myers MW et al. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal estrogens. Lancet 1996;348:981-983.
26. Kawas C, Resnick S, Morrison A et al. A prospective study of estrogen replacement therapy and the risk of developing Alzheimer`s disease. The Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neurology 1997;48:1517-1521.
27. Kiel DP, Felson DT, Andersen JJ et al. Hip fracture and the use of estrogens in postmenopausal women. The Framingham Study. N Eng J Med 1987;317:1169-1174.
28. Klein BE, Klein R, Jensen SC et al. Are sex hormones associated with age-related maculopathy in women? The Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc 1994;92:289-295.
29. Larkin M. Ups and downs for HRT and heart disease. Lancet 2000;355:
30. Medical Research Council`s General Practice Research Framework. Randomized comparison of oestrogen versus oestrogen plus progestogen hormone replacement therapy in women with hysterectomy. BMJ 1996;312:473-478.
31. Nevitt MC, Cummings SR, Lane NE et al. Association of estrogen replacement therapy with the risk of osteoarthritis of the hip in elderly white women. Arch Intern Med 1996;156:2073-2080.
32. Paganini-Hill A. The benefits of estrogen replacement therapy on oral health. Arch Int Med 1995;155:2325-2329.
33. Payne JB, Zachs NR, Reinhardt RA et al. The association between estrogen status and alveolar bone density changes in postmenopausal women with a history of periodontitis. Periodontology 1997;68:24-31.
34. Persson I. Possible adverse effects of progestins on breast cancer risk. Proceedings of the 1st European Consensus Development Conference on Menopause; 1995 Sept 08-10; Montreux, Switzerland. France:ESKA,1996.
35. Risch HA and Howe GR. Menopausal hormone use and colorectal cancer in Saskatchewan: a record linkage cohort study. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 1995;4:21-28.
36. Risch HA. Estrogen therapy and risk of epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1996;63:254-275.
37. Robert AH. Protection of the endometrium. In: HRT and the Menopause. 3rd ed. 2000;116-119.
38. Robert AH. Association between HRT and breast cancer. In: HRT an Menopause. 3rd ed. 2000;119-123.
39. Rossouw JE, Finnegan LP, Harlan WR et al. The evolution of the Women`s Health Initiative: Perspective from the NIH JAMWA. 1995;50:50-55.
40. Rutanen E-M, Ylikorkala O. Vaihdevuosien lääkehoito. Helsinki,1998.
41. Rozenbaum H, Birkhäuser HM. Concensus propositions. Proceedings of the 1st European Consensus Development Conference on Menopause;1995 Sept 08-10; Montreux, Switzerland. France:ESKA,1996.
42. Schlipak MG, Simon JA, Vittinghoff E et al. Estrogen and progestin lipoprotein(a), and the risk of recurrent coronary heart disease events after menopause. JAMA 2000;283:1845-1852.
43. Schneider HPG. How to improvw ecompliance with HRT. Proceedings of the 4th European Congress on Menopause;1997 Sept 01-03; Vienna, Austria. France:ESKA,1998.
44. Schneider HPG. Which data exist: state-of-the-art. Proceedings of the 1st European Consensus Development Conference on Menopause; 1995 Sept 08-10; Montreux, Switzerland. France:ESKA,1996.
45. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease: Ten year following from the Nurses Health Study. N Engl J Med 1991;325:756-762.
46. Stanford JL, Weiss NS, Voigt LF et al. Combined estrogen and progestin hormone replacement therapy in relation to risk of breast cancer in middle-aged women. JAMA 1995;274:137-142.
47. Strachan D. Sudden sensorineural deafness and hormone replacement therapy. J Laryngol Otol 1996;110:1148-1150.
48. Stevenson CJ. Do we need different galenic forms of oestrogens and progestogens ? Proceedings of the 1st European Consensus Development Conference on Menopause; 1995 Sept 08-10; Montreux, Switzerland. France:ESKA,1996.
49. Tang M, Jacobs D, Stern Y et al. Effect of oestrogen during menopause on risk and age at outset of Alzheimer`s disease. Lancet 1996;348:429-432.
50. The Consensus Conference of Treatment of Estrogen Deficiency Symptoms in Women Surviving Breast Cancer. Obstetr and Gynecol Survey. 1988;53.
51. The Writing Group for the PEPI trial. Effects of oestrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal Estrogen / Progestin Interventions (PEPI) trial. JAMA 1995;273:188-208.
52. Trimble E, Trimble CL . Cancer Obstetrics and Gynaecology. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
53. Wells G, Herrington DM. The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study: what have we learned and what questions remain? Drugs Aging 1999 Dec; 15:419-422.

Töögrupp

Helle Karro, Piret Veerus, Made Laanpere, Kersti Kukk, Inga Vaasna, Lee Tammemäe, Kadri-Liina Piirisild, Fred Kirss, Pille Soplepmann, Aire Sekavin, Kai Haldre, Heli Tobre, Naima Toomikas, Merike Tooming, Krista Vinkel, Varje Haavel, Terje Raud.



Tõstamaa Tervisekeskus | Nooruse 1 | telefon 44 71 940 | reg. nr. 10274684