RASEDUSE JÄLGIMINE

Sissejuhatus

Käesolev juhend on välja töötatud Eesti Naistearstide Seltsi poolt ning on mõeldud kasutamiseks nii naistearstidele kui ka perearstidele ja ämmaemandatele.
Juhendis on kirjeldatud külastuste ja uuringute põhiloend, mis vastab ENS kvaliteedinõuetele.
Juhendist kinnipidamine ei vabasta arsti/ämmaemandat vastutusest võimalike jälgimis- või ravivigade eest.

I. Raseduse tuvastamine

• Raseduse tuvastamine(perearst, naistearst).
• Anamnees, rasedusriski hindamine (vt. lisa).
• Vererõhu mõõtmine
• Kehakaalu, pikkuse, vaagna mõõtmine
• Laboratoorsed uuringud

1. Kliiniline veri, uriin
2. Luues, HIV, gonorröa, klamüüdia (soovitavalt mükoplasmoos)
3. Veregrupp, reesusfaktor, antikehad
4. Emakakaela onkotsütoloogia (PAP)

• Vajadusel terapeudi konsultatsioon

Rasedusriski olemasolul konsulteerida naistearstiga.

Kõrge riski rase suunata jälgimisele ja sünnitama III etapi raviasutusse. (Perearstidel ja ämmaemandatel eelnevalt konsulteerida naistearstiga).

II. Raseduse kulu jälgimine kahel esimesel trimestril

Kui ei ole tegemist riskirasedusega, siis minimaalne intervall jälgimiseks on üks kord kuus. Riskiraseduse puhul arvestada naistearsti soovitustega.

Uuringud

• Kehakaal ja vererõhk
• Emakapõhja kaugus sümfüüsist (märkida gravidogrammile)
• Alates 20. nädalast küsitleda looteliigutuste suhtes, kuulata loote südametoone

Kõik andmed märkida nii ambulatoorsesse kui ka naise käes olevasse rasedakaarti.

• Laboratoorsed uuringud

  • Valk ja suhkur uriinis igal külastusel
  • Hemoglobiin vähemalt 6-nädalase intervalliga

Kui anamneesis on kuseteede infektsioon, siis tehakse uriini bakterioloogiline külv.

Pöörata tähelepanu suurenenud tupevoolusele ja urineerimishäiretele. Vajadusel korrata analüüse põletiku etioloogia väljaselgitamiseks ja teostada ravi.

Raseduspatoloogia ilmnemisel konsulteerida naistearstiga.

Raseduse 14. nädalal pöörata tähelepanu geneetilise riski olemasolule. (vt. SM määrus nr. 33 / 29.07.97)

Double-test (AFP ja hcg).

Näidustused raseda geneetilisele konsultatsioonile suunamiseks:

• Raseda vanus >35 eluaasta
• Ultraheliuuringul avastatud loote väärarend
• Kromosoomihaiguse esinemine ühel vanemal või eelmisel lapsel
• Ioniseeriva kiirguse või tsütotoksilise ravimi toime ema või isa sugurakkudele või raseduse alguses
• Pärilike X-liiteliste haiguste esinemine suguvõsas loote soo määramiseks
• Geenihaiguste esinemine perekonnas
• Alfafetoproteiini madalad ja kõrged väärtused

Nimetatud juhtudel suunata patsient enne 18. rasedusnädalat amniotsenteesile. On oluline, et geneetiline konsultatsioon ja karüotüübi määramine toimuks enne raseduse 21. nädalat.

Geneetilisi uuringuid teostatakse:

• SA TÜK Lastekliiniku Geneetikakeskuses, Oru 3, tel. 07 422 164;
• Nõmme Erahaigla AS “Ferthal”, Mai põik 4, Tallinn, tel. 0650 6177 
• Tamme Erakliinikus, Kungla 40, Tartu, tel 27 428 118.
  
  Kõik raviasutused teevad uuringuid rasedatele tasuta.

Raseduse 18.-20. nädalal suunata rase ultraheliuuringule gestatsiooniea täpsustamiseks ja loote väärarendite skriininguuringuks (teostab naistearst või radioloog).

III. Raseduse kulu jälgimine viimasel trimestril

Valk ja suhkur uriinis igal külastusel

GESTATSIOONIDIABEEDI DIAGNOOSIMISE JUHEND

Diagnoosikriteeriumiks on patoloogiline glükoosi tolerantsuse test.

GTT tehakse vaid riskigrupile, kuhu kuuluvad:

• Ülekaalulised (BMI>25 kg/m 2 )
• Anamneesis makrosoomiaga vastsündinu
• I põlvkonna sugulaste hulgas esineb diabeeti
• Anamneesis gestatsioonidiabeet
• Anamneesis surnultsünd
• Polühüdramnion käesoleva raseduse ajal
• Glükoosuuria, kõrge veresuhkur juhuleiuna
• Kahtlus loote makrosoomiale
• GTT tehakse raseduse 24. 28. nädalal

 Testi metoodika:
Patsient peab olema eelmisest õhtust alates 20.00 olema söömata kuni testi sooritamiseni. Hommikul määratakse veresuhkur, seejärel antakse 75 g glükoosi lahustatuna 200 ml vees. Määratakse veresuhkur 1 tund ja 2 tundi pärast glükoosi joomist.

• Patoloogiline GTT: 2-3 väärtust ületavad normi.
• Kui tühja kõhu veresuhkur on >8,7 mmol/l, on tegemist väljakujunenud diabeediga ja test jäetakse ära.
• Kui 1 veresuhkru väärtustest on patoloogiline, korratakse GTT 1 kuu pärast.

GTT normid:

• Tühja kõhuga 4,8 mmol/l
• 1 tund peale glükoosikoormust 75 g glükoosiga 10,0 mmol/l
• 2 tundi peale koormust 8,7 mmol/l
• Perinataalne risk on analoogiline I tüübi diabeeti põdeva ema perinataalse riskiga.

Ravi:

• Dieet (1600 2100 kcal/p)
• Insuliin

Tablettravi on teratogeenne.

Sünnitusjärgne periood:

• 50%-l areneb NIDDM 10-15 aasta jooksul.
• 10%-l insuliinravi vajanutest kujuneb IDDM 1 aasta jooksul.

Alustada vestlust sünnituseks ettevalmistamise vajalikkusest. Riskiraseduse puhul korduv naistearsti konsultatsioon ja edasine jälgimine vastavalt tema soovitustele.

• B-hepatiit
• Vajadusel korrata analüüse teistele STLI tekitajatele.

Alates 34. nädalast vajalik jälgida iga 2 nädala tagant, raseduspatoloogia ilmnemisel veelgi sagedamini.
Erilist tähelepanu pöörata preeklampsia avastamisele. Vajadusel konsulteerida naistearstiga.
Propageerida perekoolis osalemise vajalikkust.

Naistearsti konsultatsioon
Loote kardiotokograafia (KTG)
Sünnituseelselt pöörata tähelepanu tupe saneerimisele
Rasedusriskiga patsiendid jäävad jälgimisele naistearstile, soovitavalt sinna, kus naine kavatseb sünnitada.

Suunata naine naistearstile.

Näidustused täiendavateks sonograafilisteks uuringuteks

(teostab naistearst või radioloog)

I trimester

• ESV, müomatoosne või väärarendiga emakas , tuumorid väikeses vaagnas
• Kahtlus emakavälisele rasedusele
• Emaka suurus ei vasta raseduskestusele
• Raseduse katkemise oht; anamneesis peetunud rasedused
• Muud tüsistused

II trimester

• Reesuskonflikti kahtlus
• Loote surma või arengupeetuse kahtlus
• Mitmikrasedus
• Muud tüsistused

III trimester

• Reesuskonflikti kahtlus
• Polühüdramnioni kahtlus
• Mitmikrasedus
• Kahtlus suurekaalulisele lootele, loote ebaõigele asetsusele (k.a. tuharseis)
• Kahtlus loote kasvupeetusele
• Kahtlus platsenta väärale paiknemisele emakas, platsenta irdumisele
• Kahtlus lootevee puhkemisele
• Muud tüsistused

Veritsus suguteedest on sonograafilise uuringu näidustuseks gestatsioonieast sõltumata.

Näidustus kardiotokograafiaks (KTG) (kolmandal trimestril)

• Looteliigutuste iseloomu muutus
• Auskultatoorsed rütmihäired
• Mõõdukad patoloogiale viitavad näidud varasematel KTG-del
• Eluks sobivad väärarendid
• Üsasisene lootesurm eelmisel sünnitusel
• Loote kasvu mahajäämus, kahtlus platsenta puudulikkusele
• Mitmikrasedus
• Kahtlus ülekandlusele
• Kahtlus enneaegsele sünnitusele
• Platsenta irdumise kahtlus (verine eritis suguelunditest)

Lisa 1

Rasedusriski hindamine

1. Anamnestiliste andmete põhjal

Riskirasedus

1. Infertiilsus (heidendid), varasem enneaegne sünnitus enne 34. nädalat.
2. Surnultsünd või väärarendiga sündinud laps
3. Laps sünnikaaluga >4000 g või <2500 g.
4. Emakaoperatsioonid (sh. keisrilõige) ja emaka väärarendid
5. Tüsistustega kulgenud varasem rasedus või sünnitus (raske preeklampsia, verejooksud, septilised tüsistused, ulatuslikud sünnitusjärgsed rebendid jt.)
6. Raseda vanus alla 18 ja üle 40 aasta.
7. Alkoholism, narkomaania
8. Madal sotsiaalne seisund
9. Ülekaalulisus (BMI>25 kg/m) või madal kehakaal (<47 kg)
10. Eelmisest sünnitusest möödas vähem kui aasta
11. Rohkem kui 4 sünnitust anamneesis
12. Krooniline sisehaigus (sh. endokrinopaatia)

Rasedusriski olemasolul konsulteerida naistearstiga.

Kõrge riski rasedus

1. Organpuudulikkusega kulgevad haigused, fenüülketonuuria, hüpo- ja hüpertüreoos, transplantatsioonijärgne seisund, autoimmunopaatiad, kollagenoosid, kaasasündinud või omandatud südamerikked, insuliinsõltuv diabeet, neeruanomaaliad või ühe neeruga patsiendid.
2. Kõik teised haigused, mis ohustavad raseda tervist (vt. raseduse katkestamise ja steriliseerimise seadus)

Kõrge riski rase suunata jälgimisele ja sünnitama III etapi raviasutusse.

Riskirasedus

1. Kaksikud
2. Rasedusoksendamine ainevahetushäiretega
3. Ähvardav raseduse katkemine
4. Kusesuguteede infektsioonid (s.h. väljendunud bakteriuuria)
5. Aneemia (Hgb kahekordsel määramisel alla 10g/l).
6. Vereeritus suguteedest raseduse ajal
7. Rasedusaegne hüpertensioon ja preeklampsia

Kriteeriumid: süstoolne vererõhk >140 mmHg või rasedusaegne tõus >30 mmHg;
diastoolne vererõhk >90 mmHg või rasedusaegne tõus >15 mmHg;
mõõdetuna kahel korral vähemalt 4-tunnise vahega.

1. Mittevastavus loote suuruse ja raseduse kestvuse vahel, ebaselge raseduse kestus.
2. Emaka müoom ja väärarendid
3. Oligo- ja polühüdramnion
4. Tuharseis ja muud loote ebaõiged asetsused pärast 34. nädalat
5. Oletatav loote kaal >4000 g raseduse 38. nädalal

Kõrge riski rasedus

1. Kolmik- jne. rasedus
2. Loote hemolüütilise tõve kahtlus
3. Gestatsiooniaegne diabeet
4. Sünnieelselt diagnoositud loote väärarendid, mis on ravitavad
5. Enneaegne sünnitus enne 34. nädalat.
6. Raseduse ajal diagnoositud loote tahhü- ja bradüarütmiad
7. Raske preeklampsia, HELLP-sündroom
8. Üsasisene kasvupeetus, kui loote kaal alla 5. tsentiili (vt. lisa).

Rasedusriski olemasolul konsulteerida naistearstiga.

Kõrge riski rase suunata jälgimisele ja sünnitama III etapi raviasutusse. (Perearstidel ja ämmaemandatel eelnevalt konsulteerida naistearstiga).